8D报告样板(设备故障8D报告).pptx

2013年3月31日超声波清洗机清洗液燃烧原因及改善对策 报告人：尧永军 日 期：2013年4月1日 1 目 录 D1 :成立小组……………………………………3 D2:问题描述 ……………………………………4 D3:应急措施 ……………………………………6 D4 :根本原因……………………………………8 D5:永久性纠正措施 ……………………… 12 D6:执行和验证纠正措施 ………………14 D7 :预防再发生 ………………………………15 D8 :小组祝贺……………………………………16 2 D1 成立小组 3 按问题涉及范围确定小组成员 1、xxxxxx……………………总经理助理 2、xxxxxx……………………管理部负责人 3、xxxxxx……………………生产部负责人 4、xxxxxx……………………维修电工 5、xxxxxx……………………生产班长 D2 问题描述 4 What: 超声波设备故障，引燃清洗液 Where: 生产车间超声波清洗区 When: 2013年3月31日07：40 Who: 超声波清洗机 Why: 加热管附着杂物燃烧引燃清洗液 Howmuch: 造成全厂停工半天 D2 问题描述 5 D3 应急措施 1、灭火！采用阻断空气的方法将起火的部位覆盖起来，防止其继续 燃烧。 Owner: xxx 2、紧急疏散车间人员，因清洗液三氯乙稀浓度超过30mg/m3 就有 可能发生职业接触中毒。 Owner:xxx 3、加强通风，让三氯乙稀尽快散出车间。 Owner:xxx 4、对设备进行检修，排除故障，消除引起再次燃烧的可能性经测试 合格后方可再投入使用。Owner:xxx 所采取的应急措施 6 D3 应急措施 1、由于及时采取灭火措施，清洗液火灾立即被扑灭。 2、人员疏散及时，未发生有人员因吸入过多三氯乙稀发生急性中 毒事件。 3、车间三氯乙稀于11时左右全部散发出去，未对第二天生产造成 影响。 4、对超声波进行了检修，清理了加热管上的附着物，后经测试， 未发生再次燃烧的现象。 应急措施有效性 7 D4 根本原因 事后检修发现，引燃清洗液三氯乙稀的原因是：加热管引燃附着在 加热管上的流程卡，导致洗液三氯乙稀燃烧起来。 待洗产品装框 框内放入流程分卡 上机清洗 流程卡掉至清洗槽 流程卡附着在长期未清理的加热管上 时间一长，流程卡老化，变得易燃 3/31日加热流程卡燃烧，引燃清洗液三氯乙稀。 流程卡放入框内与产品一起清洗，易掉至清洗槽中。 加热管长期未清理，导致传热不良，局部温度较高。易引燃附着物及清洗液！ 事故流程如下： 8 D4 根本原因 超声波清洗机清洗液燃烧 机 人 物 方法 环 加热管未定期清理 60% 流程卡放置方法不正确 25% 对设备保养意识不强 9% 清洗液易燃烧 1% 对设备了解不够 5% 鱼骨图分析根本原因 量 9 D4 根本原因 5WHY分析根本原因 Why1:超声波清洗液为何会燃烧？ Anser1:由附着在加热管上的流程卡燃烧引起。 10 Why2:为何有流程卡附着在加热管上？ Anser2:清洗时将流程卡放在框内掉入清洗池。 Why3:为何流程卡会掉入清洗池？ Anser3:因为流程卡直接放在框内，未固定，易掉至清洗框。 Why4:流程卡为何会燃烧？ Anser4:加热管上面有杂物，传热不良，导致局部温度升高，引燃流程卡。 Why5:加热管上为何会有杂物？ Anser5：加热管长期未清理。 D4 根本原因 经小组成员，经过流程分析，鱼骨图分析，及5why分析，总结出，发生这次清洗液三氯乙稀燃烧的根本原因如下： 1、加热管长期未清理，导致较多杂物附着在其表面，加热过程中，由于传热不良引燃附着在其表面的已老化的流程卡。 2、流程卡放置方式不当，导致流程卡易掉落至清洗槽内，时间长老化成为易燃物。 根本原因确定 11 D5：永久性纠正措施 1、加热管长期未清理 1、制订加热管定期保养时间及保养标准。 Owner: xxx ecd:4月2日 2、制订专门人员对加热管进行定期清理及保养。