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难治性高血压（refractory hypertension）定义 定义：在改善生活方式的基础上、至少应用了三种（包含利尿剂）以上的降压药物，血压仍不能达标或需要使用4种以上的降压药物血压才能达标。 1.治疗性生活方式改善-TLC是基础； 2.药物应用合理、足量、足时； 3.不同作用机制的降压药物合理联合； 4.血压达标（诊室/自测/ABPM）。 Page ? * 难治性高血压流行病学资料 高血压患者中15%-20%为难治性高血压。 难治性高血压中以原发性高血压为主，占 80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血 管性高血压33.6%，睡眠呼吸暂停综合症 （OSAHS）23.5%；原醛占13.5%。 继发性高血压大多表现难治性高血压。 Page ? * 难治性高血压病因分析 诊所测压，自我测压 ，24小时动态血压 依从性，白大衣高血压 未控制的高血压 生活方式未改善 肥胖，高钠饮食，吸烟，酗酒，精神紧张 假性难治性高血压 ……………………... Page ? * 难治性高血压病因分析 药物 非甾体类消炎药、环氧化酶抑制剂、甘草、麻黄、肾上腺类固醇、三环类抗抑郁药、环孢素、促红细胞生成素、避孕药、可卡因、拟交感神经药物 降压方案 药物选择 药物使用 药物联用 合并症 高龄 糖尿病 高脂血症 肾功不全 继发性高血压 睡眠呼吸暂停 原发醛固酮增多症 肾动脉狭窄 肾实质高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 甲状旁腺功能亢进 主动脉缩窄 颅内肿瘤 Page ? * 难治性高血压相关因素分析 肥胖： 难治性高血压 ↑瘦素抵抗 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常 NE↑ 交感激活 Ald肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb↑  腹型肥胖(BMI25-30) 降压药物抵抗 代谢综合征 胰岛素抵抗 Page ? * 难治性高血压相关因素机制分析 雌激素使肝脏合成肾素底物（α球蛋白）增多、并能潴钠。 孕激素具盐皮质激素作用。 因RAAS兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增多、交感兴奋、血管收缩。 非胆固醇甾体类解热镇痛药(NSAIDS) 引起PG↓、潴钠，造成ACEI、利尿剂、β阻滞剂等效应降低。 2.药物： Page ? * 难治性高血压相关因素分析 3.继发性高血压：原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症分五型： 醛固酮腺瘤；特发性醛固酮增多症； 原发性肾上腺皮质增生；糖皮质激素可 抑制性原醛；肾上腺皮质癌（分泌醛固酮）。 新确诊高血压患者的原醛发病率约11.2%。 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。 Page ? * 难治性高血压相关因素分析 4.继发性高血压：OSAHS 80% OSAHS呼吸暂停通气指数≥10次/小时。 低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经 兴奋，心排量和外周血管阻力增加。 低氧致NO生物利用度减弱。 严重OSAHS降压药难奏效。 Page ? * 难治性高血压相关因素分析 5.继发性高血压：肾动脉狭窄 20%高血压患者有一侧或双侧肾血管狭窄。 老年人群尤为多见，吸烟者、有外周动脉病 及不明原因肾功能不全者尤要重视。 纤维肌性发育不良的狭窄不到10%，常见于 ＜50岁的妇女。 大动脉炎多为女性、伴随其他血管受累表现。 Page ? * 难治性高血压评估流程（美国心脏协会） 评估依从性 排除白大衣高血压 发现和改善不良生活方式 应用3种降压药物（包括利尿剂）血压不达标 Page ? * 难治性高血压治疗策略 利尿剂的应用 联合用药 盐皮质激素受体拮抗剂 内皮素受体拮抗剂 颈动脉窦压力感受器刺激术 去肾交感神经术 持续气道正压呼吸（CPAP） 一氧化氮供体 血管加压素拮抗剂 AT2受体激动剂 中性内肽酶抑制剂 Page ? * 难治性高血压药物治疗 难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。 碳酸酐酶抑制剂-氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肾功中度以上减低者需用襻利尿剂，长效的托拉塞米（Torsemide）更好。 利尿剂的应用 Page ? * 难治性高血压药物治疗 盐皮质激素受体拮抗剂 醛固酮拮抗剂 上皮钠通道阻滞剂 选择性盐皮质激素受体拮抗剂 Page ? * 难治性高血压药物治疗 螺内酯是醛固酮拮抗剂，治疗顽固性高血压：