2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读(浙二)_精品.ppt

* 辅助检查： “检查互认”记录要求：在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号。 若患者入院前确未做过相关检查，可写“暂缺”。 诊断： 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决与病案首页中“主诊断填写错误”矛盾？ 单项否决指的是诊断书写错误，首页中指的是填写错误或选择错误。 * 诊断排序一般原则 （1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。 （2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。 （3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。 （4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后 （5）损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后。 （6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。 （7）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟似诊断。 * 再次入院记录 病人因同一病种6个月内再次入院的。 书写特点和要求： （1）主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 （2）现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。 （3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。 （4）再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 （5）应注明上次住院时间。 * 病程记录 首次病程记录 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划分段书写 关于“鉴别诊断” ： 要求如诊断不明的写鉴别诊断分析。（原为：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。）本次修订后依据实际情况而定。 * * 病程记录 上级医师查房 新标准按主治医师、副高以上医师（或医疗组长）、疑难病例讨论等要求合并为3条。 主治医师每周至少2次查房、副高（或医疗组长）至少1次（视为基本要求）；（住院不足1周的应至少有一次） 疑难病例：诊断不明、治疗方案不确定、疗效不确切。 病例讨论需由科主任、副高以上医师或医疗组长主持。 * 上级医师查房记录 “副主任医师兼住院、主治医师查房”问题 部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般不可以），由副主任医师兼住院、主治查房时，应根据规范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录； 如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代替。 * 日常病程记录 入院、术后或转科后至少要连记3天（包括当天），病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。 患者病情变化、检查化验结果、会诊意见及采取的医疗措施与效果要有记录分析。（不要简单导入检查和化验结果） 重要医嘱变更要记录理由、注意事项及效果。 抢救记录6小时内完成。 转（接）科记录时限：转科前、接科24小时内。 交接班记录：指病人治疗期间更换主诊医师或医疗组长时。 出院应有上级医师同意出院的病程记录。 * * 有创诊疗操作记录 有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等） 脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。 有创诊疗操作记录：操作者非病人经管医师，可由相应医师出具报告，但记录内容应符合《病历书写基本规范要求》，操作后回病房情况由经管医师书写。 * 术前： 主刀医师查房、术前讨论记录（如有）、术前小结、手术知情同意书（明确患方意见）、麻醉术前访视、麻醉知情同意书 手术相关： 手术记录、麻醉记录、安全核查、风险评估、手术清点记录、书中谈话 术后： 术后首次病程记录、术后谈话、术后主刀查房 （外院专家手术由本院一助代替，相关记录应有体现） 围手术期相关记录 * 术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。 术前讨论、手术审批范围不做明确界定，根据各医院相关制度确定的范围。审批前先有讨论，讨论的未必需报批。 术前小结的例外情形限急诊接诊即手术的病人（此类病人一般在急诊病历上记载），在院病人急诊手术术前小结可参照抢救记录时限补记。 新增：病情危重者手术记录，术后即刻完成。 手术记录中“术中用药”为除麻醉用药以外与疾病治疗相关的药物。 围手术期相关记录 * * * 围手术期记录常见问题 手术知情同意由主刀完成落实困难（暂未纳入要求）； 手术记录主刀未签字、主刀与实际不符； 术前评估不充分（缺必备的检查）； 手术知情同意书中记录的手术方式与实际的手术不一致，未见相关的补充谈话；缺替代医疗方案； 输血量记录多方不一致的现象较多； 围手术抗菌药物使用管理制度落实不容乐观 （给药原则、时机、持续时间、皮试记录，髋关节置换尤为混乱） * 与病历相关的典型案例（记录不实） 手术记录主刀医师与实际不