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QC小组护理记录持续改进汇报 护 理 部 2016年10月15日 * 召开会议 2016年10月14日晚，运用头脑风暴法，查找问题及导致的原因。 第三章 临床护理质量与改进 三级综合医院评审标准实施细则 江苏省卫生厅 2013年2月 * 现状调查 1、调查时间: 2016年1月—9月 2、调查地点：全院护理单元 3、调查对象: 质控记录本 4、调查方式: 回顾性逐项查看质控记录本，并 访谈质控护士 5、调查者: 护理部质控成员 6、结果：质控记录350项，记录规范280项。 规范率：80% 记录内容少,不真实 未用书面用语 分值计算不准确 2016年1月-9月护理质控记录不规范例数（总例数70例） 把握重点 存在问题 频数 累计 百分比 护理记录太笼统，不具体 20 28.57% 记录内容少，与实际不符 16 51.43% 未参照质控标准扣分 14 71.43% 记录不及时 8 82.86% 护理记录缺项 6 91.42% 涂改 3 95.71% 字迹潦草 2 98.57% 其他 1 100.00% ................ ............... 升幅15% 机 环 料 水平有限 未及时督查 未真正有效 落实检查 无固定质控时间 质控护士 思想不重视 信息不畅通，相互沟通少 人 护士长 质控护士 未携带 质控标准 无相关 约束 机制 未与绩效挂钩 科护士长指导不到位 对质控标准 不熟悉 为什么质控小组记录不规范？ 护士长 指导质控护士少 文字表达 能力欠缺 责任心差 素质高低不等 培训不到位 工作忙 互相 沟通少 对标准理解 不透彻 培训少 未参与 质控 怕得罪人 知识缺乏 培训少 记不住 现场指导较少 法 缺乏评价指标 缺少工作流程 思想不重视 护士长 思想不重视 记回忆录 what why how who when where 主题 真因 对策 负责人 实施日期 实施地点 提高QC小组护理记录规范率 培训不到位 护理部质控科加强培训，护士长培训护士，对质控标准进行解读 护理部 2016-10-15 2016-11-30 临床科室 护士思想不重视 举实例说明质控 的重要性，质控是提高护理质量的重要途径，保障患者安全的屏障 护理部 2016-10-15 2016-12-31 临床科室 未真正有效落实质控 护士长带领质控护士质控，现场指导，质控护士自查、质控护士指导组员 护士长 2016-11-01 2017-01-27 临床科室 制定对策：提高QC小组护理记录规范率 QC小组护理记录：对策一 对策名称 护理部质控科加强护士长质控书写培训，护士长培训科室护士，确保培训效果。 具体负责人 护理部 计划： 1、护理部、大科对护士长进行培训，现场指导，提高护士长质控书写质量。 2、护士长加强对质控护士进行培训，解读质控标准。 3、护理部、大科督查学习效果。 4、检查结果与绩效挂钩。 实施： 1、利用两周时间分片区对护士长进行培训，手术科室片区第一周，非手术科室第二周。 2、每个片区培训结束后进行考核，确保人人过关。 3、护士长利用两周时间对科室质控护士和骨干进行培训并跟班指导。 4、护理部、大科深入临床进行督促、检查、指导。 5、督查结果 在当月绩效中予以体现。 对策处置： 效果确认： QC小组护理记录：对策二 对策名称 加强教育，提高认识（举例说明） 具体负责人 护理部 计划： 1、加强质控教育：质控目的、重要性（案例讲解）及质控记录的规范性等。 2、采取多种形式，指导、落实质控工作的开展。 3、护理部、大科进行督查并现场指导。 实施： 1、护理部将质控重要性的案例进行整理，通过“天使之家群”上传。 2、护士长利用晨会、床边交班、质控会、业务学习等时间，讲解质控及规范记录的重要性，广泛听取质控护士的建议，取得质控护士的支持与配合。 3、将每周质控纳入常规工作。 4、护士长进行指导，对质控记录规范予以奖励，调动大家的积极性。 5、护理部、大科抽查，并开展记录讲评。 对策处置： 效果确认： QC小组护理记录：对策三 对策名称 加强对全院质控小组进行指导与督查，提高执行力 具体负责人 护理部 计划： 1、护士长带领质控护士共同查看，跟班指导。 2、护士长每周检查质控记录本。 3、科护士长定期（每月）督查与随机抽查。 4、护理部每季度督查，现场指导，帮助改进。 5、质控结果与护理绩效挂钩。 实施： 1、护士长带领质控护士利用床头交接班、病房巡视等时机进行质控、记录指导，达到科室质控落地。 2、护士长