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第一、二类监控化学品使用申请书 申 请 单 位 （盖章） 企 业 代 码 详 细 地 址 邮 政 编 码 化学品名称 化学品类别 申 请 日 期 年 月 日 国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室 填 写 说 明 1、为科研、医疗、制造药物或者防护目的需要使用第一类监控化学品的，应当向国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室提出正式书面申请并填写此表。 2、需要使用第二类监控化学品的，应当向所在地省、自治区、直辖市履行《禁止化学武器公约》办公室提出正式书面申请并填报此表。 3、此表各种名称等需填写全称，化学品名称用正式化学命名法。 4、此表一律用钢笔或签字笔字填写，字迹清晰工整。 5、此表填写好后连同本表所要法语的附件一式二份，报送国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室或省级履行《禁止化学武器公约》办公室。 承 诺 为加强对监控化学品的管理，保障公民人身安全和保护环境，本单位将做到： 1、建立、健全完善的管理体系，对所使用的第一类、第二类监控化学品的采购、运输、贮存、生产使用等全过程进行综合管理。 2、凭国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室或省级履行《禁止化学武器公约》办公室审查批准文件到指定的生产或经营单位购买，并办理危险品运输手续，保证运输安全。 3、购进的第一类、第二类监控化学品，不转售、串换或挪作他用。 4、对购进的监控化学品建立严格的出、入库检查、登记制度。发现丢失、被盗时立即报告当地公安机关和所在地履行《禁止化学武器公约》办公室，积极配合公安机关进行查处。 5、按照国家履行《禁止化学武器公约》办公室的有关要求，准备完整的资料和数据，定期申报数据，接受监督检查。 法人代表： 年 月 日 一、企业基本情况表 地理位置 东经 度 分 秒 北纬 度 分 法人代表 主管部门 联系电话 传真电话 经济类型 单位成立时间 批准营业执照 单位 批准时间 营业执照编号 注册商标 开户银行 账号 使用车间名称 （试验室） 车间属性* （试验室） 车间负责人 （试验室） 最终产品 年使用监控化 学品总量 监控化学品 单耗 装置规模 工艺简介 使用监控化学品的目的、用途及申请年使用量 *车间属性可选国有、外资、合资、私营、其他 二、各部门审查意见 地、市、州履行《禁止化学武器公约》办公室初审意见 盖章： 年 月 日 地、市、州化学工业主管部门意见 盖章： 年 月 日 省、自治区、直辖市人民政府化学工业主管部门意见 盖章： 年 月 日 国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室核准意见 盖章： 年 月 日 批准使用文号 附件 1、企业地理位置图及交通图 2、厂区平面位置图 3、使用监控化学品车间（试验室）工艺流程图 4、车间（试验室）设备平面布置图 5、所在生产产品说明书 5