附件1.岳阳市产前筛查及产前诊断工作流程图_精品.doc

附件： 1.岳阳市产前筛查及产前诊断工作流程图 2.岳阳市产前诊断中心产前筛查申请单及知情同意书 3.岳阳市产前筛查登记表 4.岳阳市医疗保健机构产筛标本递送清单 5.岳阳市各级医疗机构产筛质控登记表 6.岳阳市产前筛查不合格标本管理登记表 7.岳阳市产前筛查高风险追踪随访登记表 8.湘阴县2016年产前筛查工作任务表 附件1： 岳阳市产前筛查及产前诊断流程图 早孕建卡时进行产前筛查宣教，告知筛查的意义、疾病的检 出率、假阳性率等，孕妇或其家属知情选择并签署知情书 同意筛查 不同意筛查 确定孕妇的年龄与孕周 定期常规产前检查 （必要时B超核对） 据不同孕周选择筛查方案 低风险 定期常规产前检查 高风险或高危孕妇 B 超核对孕周及筛查 解释结果，建议行绒毛活检、羊水穿刺、 脐血穿刺等，并告知其局限性及风险 同意并签字 不同意需告知可能 导致的不良后果 绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺， 细胞培养，染色体核型分析 结果异常 结果正常 告知患者情况并进行遗传咨询 继续产前检查 继续产前检查 同意终止妊娠 不同意终止妊娠 并签字 并签字 终止妊娠并行遗传学检查 建议尸检等 记录妊娠结局 附件2： 缺项不填或者不真实填写将直接影响您结果的领取和准确性！ 岳阳市妇幼保健院岳阳市产前诊断中心 产前筛查申请单 取样日期： 年 月 日 样本编号： 孕9周 -13周6天是否做过早孕PAPPA+Free-βhCG筛查□，样本编号为：P 姓名： 孕妇出生日期（公历） 年 月 日 电话 末次月经日期 年 月 日 月经周期 孕妇体重 Kg B超检查日期 年 月 日 头臀长(CRL) mm 双顶径(BPD) mm (7-13周0mm≤CRL≤60) (13周以后0mm≤BPD≤60) 辅助生殖方法：□IVF □GIFT □Donor egg □ICSI □other 供卵者生日 年 月 日 植入日期 年 月 日 提取日期 年 月 日 是否双胎：是/否 是否同卵双生：是/否 胰岛素依赖性糖尿病：是/否 吸烟：是/否 异常妊娠史：□无 □NTD □T21 □T18 □T13 □自然流产史 □胎儿畸形 □死胎死产 □新生儿死亡 □其他 检查项目： □PAPPA+Free-βhCG □AFP+ Free-βhCG + μE3 孕9周 -13周6天 孕15周 —20周6天 ————————————————————————————————————— 取样日期： 年 月 日 孕周 周 天 送检单位： 医生签字： ————————————————————————————————————————— 知情同意书 经医生宣教，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPPA、Free-βhCG、AFP、μE3指标，结合孕的妇年龄、体重、孕周等综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体、和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊。但鉴于当今医学水平的限制和患者个体差异，即使在医务人员已认真履行工作职责和严格执