中国医院协会科技创新奖.doc

附件4 中国医院协会医院科技创新奖推荐书 （2013年度） 一、项目基本情况 科技成果登记号： 序号： 编号： 项目名称 中 文 英 文 主 要 完成人 主 要 完成单位 项目名称可否公布 可□ 否□ 密级及保密期限 主题词 任务来源 A．国家计划 B．部委计划 C．省、市、自治区计划 D．基金资助 E．国际合作 F．其他单位委托 G．自选 H．非职务 I.其他 具体计划、基金名称 及编号 项目起止时间 起始 ： 年 月 日 完成： 年 月 日 第一完成人所在单位 负责人签名： 公 章 年 月 日 档 案 审 查 意 见 公 章 年 月 日 推荐单位 负责人签名： 公 章 年 月 日 中国医院协会制 二、项目简介 项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况： （不超过1000个汉字） 三、项目详细内容 立项背景 （不超过800个汉字） 详细科学技术内容 （纸面不敷，可另增页） 发现、发明及创新点： （不超过400个汉字） 保密要点： （不超过100个汉字） 与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 （不超过800个汉字） 应用情况 （不超过1000个汉字） 社会效益： 8．经济效益 单位：万元（人民币） 项目总投资额 回收期（年） 栏 目 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额 各栏目的计算依据： 四、本项目曾获科技奖励情况 获奖时间 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门（单位） 1.“本项目”是指与推荐中国医院协会医院科技创新奖的项目名称完全一致或内容密切相关获奖项目。主要完成人所获各种奖励与本项目无关的不应填写在此栏目； 2.“科技奖励”是指： 省、自治区、直辖市政府和国务院有关部委常设的科技奖励和中国人民解放军设立的科技奖励； 经科技部批准，其他社会力量设立的科学技术奖励； 省、自治区、直辖市社会力量设立的科学技术奖励。 五、申请、获得专利情况表 国 别 专 利 号 授权时间 申 请 号 申请时间 专 利 名 称 六、主要完成人情况表 第 完成人 姓 名 性 别 民族 出 生 地 省（自治区、市） 市（县） 出生日期 年 月 党 派 工作单位 联系电话 是否是中国医院协会会员 □是 □否 通讯地址及邮政编码 □□□□□□ 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 学 位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月 主要学术（技术）贡献 主要学术 主 要 学 术（ 技 术）贡 献 声 明 本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实。本人对推荐材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。 本人签名： 年 月 日 七、主要完成单位情况表 单位名称 第 完成单位 单位性质 A研究院所 B学校 C社会团体 D事业单位 E国有企业 F民营企业 G其他 联系人 联系电话 移动电话 是否是中国医院协会