转诊表格与定点医院.doc

附：1、亳州市参保人员转诊转院申请表（样式） 2、亳州市参保人员异地治疗核对表 3、亳州市外转定点医疗机构名单 附件：1 亳州市参保人员转诊转院申请单 姓名 　 性别 　 年龄 　 电话 　 科别 　 床位 　 单位 　 病情摘要： 　 　 　 　 科室会诊意见： 　 　 　 　 　 　 目前诊断： 　 　 　 　 　 　 　 　 转往原因： 　 　 　 　 　 　 　 　 转往医院： 科主任签名： 　 　 　 　 床位医师： 　 　 　 　 年 月 日 年 月 日 患者或委托人意见： 　 　 　 　 签字： 年 月 日 参保单位意见： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 定点医院审批意见： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 医保经办机构报备： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 附件：2 亳州市参保人员异地治疗核对表 姓名 　 性别 　 年龄 　 单位名称 　 转诊医院名称 　 医院级别 　 床位号 　 病区或科室 　 住院或门诊号 　 患者身份证号码 　 参保人联系电话 　 医疗保险卡号 　 医院治疗科室号码 　 入院诊断 　 出院诊断 　 病情摘要： 科室主任签名： 经治医师签名： 年 月 日 年 月 日 身份证复印件粘贴处 转诊医院医保办（或治疗科室）确认盖章 经核对、确认、左边身份证复印件与治疗患者一致。（请压印在左边身份证复印件上） 　 年 月 日 说明:亳州市参保人员转外异地治疗时，请治疗医院协助认证填写此表。 附件：3 亳州市外转定点医疗机构名单 1、北京东直门医院(中医) 2、中国中医科学院广安门医院(中医) 3、北京安定医院（精神病） 4、北京大学第六医院（精神病） 5、中日友好医院（消化、面神经麻痹、面神经痉挛） 6、中国人民解放军总医院（耳鼻喉、妇产、胸外、普外、综合医院） 7、北京军区总医院 8、北大肿瘤医院 9、北京肿瘤医院 10、北大口腔医院 11、北京大学第三医院（眼、颈椎病、心内、运动医学） 12、北京同仁医院（眼） 13、北京朝阳医院（呼吸） 14、中国人民解放军第三Ｏ二医院（肝病、传染病） 15、中国人民解放军空军总医院 16、北京阜外医院（心脏外科） 17、北京协和医院（内分泌、神经内科、综合医院） 18、北京宣武医院（神经内科） 19、北京安贞医院（心内） 20、北京积水潭医院（骨科、关节） 21、北京天坛医院（脑外科） 22、中国科学院肿瘤医院 23、上海中山医院（心内、综合医院） 24、上海五官科医院（耳鼻喉） 25、上海市第六人民医院（股骨头坏死、强制性脊柱炎、糖尿病） 26、上海胸科医院（心内、心外、肺内、胸外） 27、上海东方肝胆外科医院（肝CA、肝移植） 28、上海长征医院（骨科） 29、上海华山医院（皮肤、神经外科、手外科） 30、上海瑞金医院（心血管、烧伤） 31、上海长海医院（血液、呼吸、胸腰椎） 32、上海龙华医院（中医） 33、天津眼科医院 34、天津中科医院血液病研究所 35、南京市第一人民医院 36、南京军区总院 37、中国人民解放军第81医院 38、南京鼓楼医院 39、中国医学科学院皮肤病医院（南京皮肤病研究所） 40、武汉亚洲心脏病医院（心脏外科） 41、合肥武警医院（胆结石、腹腔镜） 42、合肥市第四人民医院（精神病） 43、省立医院 44、安徽医科大学附属医院 45、安徽中医学院附属医院 46、中国人民解放军第105医院 47、合肥市心血管医院（心脑血管） 48、合肥市滨湖医院 49、蚌埠医学院附属医院 50、阜阳市人民医院 51、阜阳市第二人民医院（传染病） 52、阜阳市第三人民医院（精神病） 53、阜阳市肿瘤医院 54、河南林州市人民医院（消化道肿瘤） 55、安徽省立儿童医院 56、淮北矿工总医院 57、南京市儿童医院 58、上海市儿童医院 59、首都医科大学附属北京儿童医院 说明：括号内为特色专科推介。