冠脉血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用现状.DOC

weichensh@ 冠脉血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用现状 石卫晨 罗晓娟1 （成都市第七人民医院心内科,四川 成都 610041） 冠状动脉血管内超声（intravascular ultrasound,IVUS)及光学干涉断层成像（optial coherence tomography,OCT)等影像技术的出现，使我们对狭窄程度的判断、病变性质的评估及治疗策略的选择更为准确和合理。但这些检查在决定冠脉管腔狭窄是否需要行PCI或CABG时还存在明显的不足。 目前对冠状动脉病变功能评价的指标有：冠状动脉血流储备（coronary flow reserve, CFR),相对冠状动脉血流储备（relative coronary flow reserve, rCFR)及血流储备分数（fraction flow reserve, FFR).由于CFR的影响因素较多，rCFR依赖于正常冠状动脉，因此在临床上未能充分应用。FFR作为一个简单、可靠、重复性良好的生理学指标，已经广泛应用于指导合理的经皮冠状动脉介入术（PCI）[ 1 ] 。本文将对FFR临床应用的研究现状进行概述。 FFR定义及检测方法 1.1 FFR是由Pijls等[ 2 ]于1993年首次提出，将其定义为存在狭窄病变的情况下该冠状动脉所供心肌区域获得的最大血流量与正常情况下所能获得最大血流量之比，冠脉内压力的变化可代表冠状动脉狭窄病变对心肌灌注所造成的生理影响。由于正常冠状动脉压力等于主动脉压力，因此FFR＝Pd－Pv/Pa－Pv（Pd：最大充血状态下狭窄远端冠状动脉平均压力，Pa：最大充血状态下主动脉平均压力，Pv：中心静脉压）。由于PV通常接近于0，常被忽略不计，除非其显著升高或做特殊研究，因此，上式可简化为FFR＝Pd/Pa。在无冠状动脉狭窄情况下，此值为1，并不受血压、心率及心肌收缩力的影响[ 3 ]。 FFR≤0.75表明狭窄的冠状动脉仅能提供在理论上无狭窄的正常冠状动脉血供的75%，具有血液动力学意义，需要行PCI或CABG[ 4 ]。众多缺血运动试验表明，FFR≤0.75具有高度敏感性（88%）、特异性（100%）和阳性预测值（100%），总的准确率为93%；FFR＞0.8预测阴性缺血的准确性达95%[ 5 ]。 1.2 检测方法：经股动脉或桡动脉置入指引导管至冠状动脉口，将经指引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力校正一致，然后推送压力导丝通过狭窄病变至血管远端。注射血管活性药物使血管充分扩张，此时通过压力导丝测定Pd， 通过指引导管测定Pa，即FFR＝Pd/Pa。如果没达到最大充血状态会高估FFR值，低估狭窄的严重性。但是达到最大充血状态的最佳药物剂量目前依然不甚明了[ 2 ]。 FFR在冠心病介入治疗中的应用。 2.1 FFR在临界病变的应用 流行病学资料显示在急性冠状动脉综合征的患者中，有60%-70%的患者基础病变狭窄程度处于30%-70%。因此，临界病变的评价与治疗策略越来越受到介入医生的重视。（DEFER研究）[ 6,7 ]纳入了325例单支临界病变患者，FFR＜0.75患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（对照组，n = 144），而把FFR≥0.75患者随机分为PCI（执行组，n = 90）和药物治疗（推迟介入治疗组，n = 91）。平均随访5年，无缺血狭窄的患者（FFR≥0.75）即使没有放置支架，预后良好。新修订指南建议，对于临界病变，FFR可以替代无创心功能检查在心导管室快速指导决定治疗策略[ 8 ]。 2.2 FFR在左主干病变的应用 显著左主干病变预后较差但往往是难以通过血管造影来评估[ 9 ]，指南建议中间LMCA病变需进行FFR或血管内超声进一步评估[ 10 ]。在Hamilos et al[ 11 ] 研究中，随机分配213例造影可疑左冠状动脉主干狭窄的患者。所有患者均行FFR评估左主干病变。当FFR≥0.80的患者只接受单纯药物治疗（非手术组），而当FFR＜0.80，则进行冠状动脉旁路移植术（手术组）。平均随访5年，两组患者5年生存率和无事件生存率，并没有表现出有统计学上的差异。在左主干的中间病变，单纯血管造影是无法确定这一处狭窄是否至关重要，可能会低估其功能上的意义。但对这种非常重要的病变，FFR在决策中起着非常重要的作用[ 12 ]。 2.3 FFR在分叉病变的应用 分叉病变血运重建是复杂的，主要的支架策略通常是基于在主支支架置入后被拘禁的分支血管造影影像[ 13 ]。Koo et al.[ 14,15 ]证实FFR评估被拘禁的分支病变是安全可行的，而冠状动脉造影在这些病变的功能评价方面是不可能完整的。 最近的一项随机试验比较FFR指导和血管造影引导真性分叉病变安放支架