《内科学精品教学课件》高尿酸血症-痛风.pptVIP

X线检查 急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀。 慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风的X线特征。 CT与MRI检查 沉积在关节内的痛风石 CT表现为灰度不等的斑点状影像。 MRI呈低到中等密度的块状阴影。 诊断 诊断要点 中年以上男性 第一跖趾关节关节炎的表现 泌尿系统结石史，痛风石 血尿酸升高 关节软骨下骨质穿凿样缺损 滑囊液检查有尿酸盐结晶 秋水仙碱的诊断性治疗有效 诊断标准 1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性） 2.痛风石 3.关节腔内有尿酸盐结晶沉积 4.有两次以上发作 5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端） 6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断 鉴别诊断 急性关节炎期：需与风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎鉴别。 慢性关节炎期：需与类风湿关节炎、银屑病性关节炎、假性痛风、骨肿瘤鉴别。 预防和治疗 原发性痛风目前不能根治，本病防治目的 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。 迅速终止急性关节炎的发作。 防止尿酸结石形成和肾功能损害。 注意：根据疾病阶段不同采取不同的治疗。 继发性痛风须积极治疗原发病 预防和治疗 一般治疗 急性痛风性关节炎期的治疗 发作间歇期和慢性期的处理 处理伴发疾病 无症状性高尿酸血症的治疗 一般治疗 限制高嘌呤食物，严禁饮酒。 适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖。 增加尿酸的排泄，多饮水，每天在2000ml以上。 不使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等。 避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。 食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （mg/100g） 150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类 急性痛风性关节炎期的治疗 绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。 药物 秋水仙碱 非甾体抗炎药 糖皮质激素 秋水仙碱 急性痛风性关节炎的特效药物， 作用机制：可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、IL-1等炎症因子，抑制炎症细胞的变形和趋化，缓解炎症反应。 秋水仙碱 口服法： 初始为1 mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等胃肠道不良反应。 第一日最大剂量6～8mg，若用到最大剂量症状无明显改善时，应及时停药。 秋水仙碱 不良反应:一般以恶心、呕吐、厌食、腹胀和水样腹泻多见，发生率高(40%～75%)。此外，该药还可以引起白细胞减少、血小板减少等骨髓抑制表现以及脱发。胃肠道不良反应可先于或与临床症状缓解同时发生。 非甾体抗炎药（NSAID） 作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。 注意活动性消化性溃殇、消化道出血等禁忌证。 非甾体抗炎药（NSAID） 最广泛应用的药物有吲哚美辛 可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或多种NSAID，否则疗效不增加而不良反应增加。 一旦症状缓解渐减量，5～7天后停用。 糖皮质激素 适应症:常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时 特点:起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。如泼尼松，起始剂量为0.5～1mg/(kg.d)，3～7天后迅速减量或停用，疗程不超过2周。 副作用:消化性溃疡,血糖升高等 发作间歇期和慢性期的处理 治疗目的：使血尿酸维持正常水平。 排尿酸药 抑制尿酸生成药物 其他 排尿酸药 适合肾功能尚好的患者。 主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低尿酸水平。 当Ccr 30ml/min时无效。 已有尿酸盐结石形成，或每日从尿排出尿酸盐3.75mmol以上时不宜使用。 用药期间应多饮水，服碳酸氢钠每日3～6g等碱性药物。 排尿酸药 苯溴马隆：常用量25～100mg，每日1次。该药的不良反应轻，一般不影响肝肾功能。少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见。 丙磺舒：初始剂量为0.25g，每日2次。两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g。约5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激等不良反应。 磺石比酮：为保泰松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强。一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg。