重要–所需信息.PDF

重要 – 所需信息 请为您家庭中的每位成员完成并寄回以下问题的答案。我 们向您询问了有关该申请的以下一些问题，但是我们需要 更多信息。若没有这些信息，您的申请将会被延迟。 第 1 申请人 1. 法定姓名（名字、中间名、姓氏和后缀） 2. 出生日期（月/日/年） 3. 申请健康保险和已经有保险的每个人都必须提供社会安全号 (SSN)。如果您要申请保险，但并未在随 附的俄勒冈州健康计划 (OHP) 申请中提供您的 SSN ，请解释原因： £ 已申请 SSN £ 新生儿没有 SSN £ 由于宗教原因，拒绝获得 SSN £ 根据移民身份，没有资格获得 SSN £ 拒绝提供 SSN 或没有 SSN £ 没有 SSN ，只能因有效的非工作原因获发 SSN 4. 您 2016 年的报税信息是否与您在 OHP 申请中列出的 2017 年报税信息相同？ £ 是。如果是，跳至 #5。£ 否。如果否，请填写下面的 a-c。 a. 您 在 2016 年纳税申报表中的报税身份是什么？ £ 未报税 £ 单身 £ 户主 £ 符合条件的丧偶人士 已婚报税：£ 共同 £ 单独 如已婚，请提供配偶姓名？ __________________________________________________________________ b. 您的 2016 年所得税申报表中是否将有任何纳税受抚养人？ 请列出所有受抚养人，不论其年龄或 地址为何。 £ 是。如果是，是谁 名字/中间名/姓氏 ______________________________________________________ 出生日期： _________________________________________________________________________________ £ 否 c. 您是否将成为任何人 2016 年所得税申报表中的受抚养人？ £ 是。如果是，请填写下面的 A-B。£ 否。如果否，跳至 #5。 A. 请列出纳税人的名字/姓氏和出生日期： _________________________________________________ B. 您与纳税人有何关系？ _________________________________________________________________ 5. 如果您要申请保险，您在年满 18 岁时是否正在俄勒冈州接受家庭寄养？ £ 是 £ 否 需要帮助？ 请拨打我们的电话 1-800-699-9075/文本电话 711。星期一至星期五早上 7 点至下午 6 点 1 SCH OHP 7213 (Rev 09/ 16) 所需信息（续） 第 2 申请人 1. 法定姓名（名字、中间名、姓氏和后缀） 2. 出生日期（月/日/年） 3. 申请健康保险和已经有保险的每个人都必须提供社会安全号 (SSN)。如果此人要申请保险，但并未在 随附的俄勒冈州健康计划 (OHP) 申请中提供其 SSN ，请解释原因： £ 已申请 SSN £ 新生儿没有 SSN £ 由于宗教原因，拒绝获得 SSN £ 根据移民身份，没有资格获得 SSN £ 拒绝提供 SSN 或没有 SSN £ 没有 SSN ，只能因有效的非工作原因获发 SSN 4. 此人的 2016 年报税信息是否与您在 OHP 申请中列出的他们的 2017 年报税信息相同？ £ 是。如果是，跳至 #5。£ 否。如果否，请填写下面的 a-c。 a. 此人在 2016 年纳税申报表中的报税身份是什么？ £ 未报税 £ 单身 £ 户主 £ 符合条件的丧偶人士 已婚报税：£ 共同 £ 单独 如已婚，请提供配偶姓名？ ________________________________________________________________