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职业性中毒案例讨论(教师用) 实习六 职业性中毒案例讨论 [目的要求] 1．掌握职业病的诊断及处理原则； 2．熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求 3．掌握职业性中毒案例的分析方法， [案例一] 患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部x线照片未见异常改变。 [问题讨论1] 1． 上述资料中，你认为病史还应补充什么若怀疑为某职业病，应详细询问职业史，这是职业病诊断的前提。 （2）患者的同事有无类似疾病、出现的时间等。因为职业病具有群发的特点。 （3）以前就诊的情况。该患者病程较长，应利用以前的就诊资料。 2． 当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症? 腹痛：炎症性、穿孔性、梗阻性、（特点见上） 1 ②贫血 低色素正细胞型贫血，多属轻度，周围血中可见点彩红细胞、网织红细胞及碱 粒红细胞增多。 ③.周围神经病 有感觉型、运动型和混合型。即表现为肢端麻木，呈手套或袜套祥感觉 障碍；伸肌无力，握力下降，重者可出现伸肌瘫痪，即腕下垂。严重铅中毒病例， 可出现铅中毒性脑病。 5． 要证实患者是铅中毒，还应作什么临床化验? 要作尿铅、血铅、ALA、FEP、ZPP测定或诊断性驱铅试验。 我国现行的职业性慢性铅中毒诊断及分级标准（GBZ37-2002）如下： ? 观察对象 有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者： a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)； b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)； c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。 ? 轻度中毒 （1）血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下 列一项表现者，可诊断为轻度中毒： a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者； b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)； c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)； d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。 （2）诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μ g/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。 ? 中度中毒 在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者： a)腹绞痛； b)贫血； c)轻度中毒性周围神经病。 ? 重度中毒 具有下列一项表现者： a)铅麻痹； b)中毒性脑病。 6．对患者的生产环境主要应进行哪些卫生学方面的调查? 生产环境的劳动卫生调查：包括工艺流程、操作方法、环境卫生条件、防护措施及其使用效果等一般情况，车间中职业性有害因素的水平。 根据患者的职业史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。人院时检查：尿铅12.5μmol/L、尿δ-ALA 65.5μmol/L，尿粪卟啉半定量+++，血红细胞游离卟啉为3.52μmol/L，被职业病院诊断为慢性中度铅中毒。 [问题讨论3] 7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么，其机制如何? 用药时注意哪些事项? （1）首选药物为依地酸二钠钙(CaNa2一EDTA)。 其为金属络合剂，与铅离子形成金属络合物，抑制铅离子的毒性，保护了体内功能基免 受铅离子的毒作用，而且，形成金属络合物能很快从肾脏排出。因此，起到解毒和促排的作用。 （2）应采用间歇性给药，以避免“过络合综合征”，同时，也更有利于毒物促排。 8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗? 适当休息，合理营养、注意补充维生素和微量元素，铅绞痛发作时可予以解痉治疗。 9．经驱铅治疗，出院后应注意的事项是什么? 2 除轻度铅中毒外，原则上调离铅作业岗位，避免继续接触铅。要定期进行血铅、尿铅等指标的检查。此外，应注意在低血钙、酸中毒等条件下可能引起的慢性铅中毒急性发作。 该生产环境中存在的主要问题是生产过程中产生大量的含铅烟尘（铅加热至400~500℃时即可产生大量的铅蒸气），而且工人卫生防护意识差。 应作如下改进：①加强生产环境