主要神经系统疾病的临床用药-新桥医院.pdf

第十五章 主要神经系统疾病 的临床用药 重症肌无力 概 述 本病是神经肌肉接头处信息传递障碍所致的慢性疾病， 是一种自身免疫性疾病，由于体内产生了ACH受体抗体， 侵犯和破坏突触后膜的ACh受体，使受体数目大量减少， 由此造成传递障碍，导致横纹肌收缩无力。 患者受累及的肌肉活动不久即疲劳无力，休息后肌力 可有不同程度的恢复。呼吸肌的无力可导致不能维持换 气功能，危及生命，叫做肌无力危象，是本病致死的主 要原因。偶可累及心肌，易引起猝死。 绝大多数患者有胸腺肥大 。 本病的治疗分病因治疗和对症治疗。 在年轻病人，病程不长者可作胸腺切除。 药物治疗可用免疫抑制药作对因治疗以及抗胆碱酯酶类 药作对症治疗。 抗胆碱酯酶类药 作用： 本类药物抑制胆碱酯酶，从而增强内源性ACh 的作用， 表现为ACh 的M-样和N-样作用的增强。 多数对肌肉还有直接兴奋作用。因此应用后能改善肌力 作用的主要靶部位在横纹肌的神经肌肉接头和胃肠道。 对心血管和眼的作用则较弱。 不良反应： 胆碱能危象：是重症肌无力患者的重要死因。 M-样副作用 包括腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉震颤、 瞳孔缩小等。 胆碱能危象鉴别诊断： 观察M-样作用的大小。 分析肌无力的发生和用药时间的关系。 作依酚氯铵试验。 禁忌症： 禁用于机械性肠梗阻、泌尿道梗阻病人。 慎用于心律失常、心率减慢、血压下降、迷走神 经张力过高、癫痫、甲亢病人。 不宜与除极化型肌松药、环丙烷、氟烷合用。 常用药物： 有短效的溴化新斯的明与长效的溴吡啶斯的明。 使用的原则是因人而异，每天3～6次不等，小剂量逐 渐增加，以既能改善无力症状，又不引起明显副作用 为宜。 免疫抑制药 常用的是肾上腺皮质激素  适合中、重度病人。主要对象应是对拟胆碱药疗效不好，病情 还在进展者；或合并胸腺病病人术前作准备或术后巩固治疗者。  常规的小剂量开始渐增量为安全。 环磷酰胺与硫唑嘌呤  按常规用量，在糖皮质激素类疗效不满意时作联合应用；用时 特别注意观察血象与肝、肾功能，发现骨髓抑制或肝肾毒性时 应即停用。 换血浆疗法 用于特别顽固性病例。 通常每次2000-3000ml ，隔日一次，3-4次为一 疗程。 多数有效，但疗效不能持久。 禁用药物  凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递之药物，以 及能抑制呼吸之药物，如链霉素、卡那霉素等氨基糖 苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、 氯仿等均须禁用。  地西泮(安定)等苯二氮草类药对部分情绪不稳或精神 紧张的本病患者，有时可有改善症状之效。但在有呼 吸抑制或缺氧时不宜用。 震颤麻痹 概 述 是一种中枢神经系统锥体外系变性疾病。 主要症状为震颤(静止性) ，肌紧张强直和运动障碍，因肌 张力增强而常呈特殊的面容、姿势与步态。 分类： 原发性震颤麻痹（帕金森病）——1817年帕金森医生首先报道此疾病 继发性震颤麻痹（帕金森综合征） 病因：  DA神经元变性，导致DA不足，ACh相对兴奋  NE神经元变性，导致NE不足  组胺和5-羟色胺之间的平衡被破坏  MAO-B能氧化MPTP 、DA等物质，使其变成神经毒 治疗：  补充DA或激动DA受体，抑制或阻断ACh 的作用  补充NE 的前体物应用抗组胺药  补充5-羟色胺的前体物  MAO-B抑制剂和维生素E等抗氧化药物  手术治疗 常用药物 多巴胺类药 单胺氧化酶B抑制药 中枢抗胆碱药 儿茶酚胺-氧位甲基转移酶（COMT ）抑制剂 多巴胺类药 增加DA前体物质－左旋多巴 作用： 为DA的前体，吸收后约有1％左右用药剂量通过血脑屏障，在脑内 为多巴脱羧酶转化为DA，起替代疗法样作用。 其余大部分在外周转化为DA，是引起不良反应的主要原因。 本品能使80 ％左右患者症状有改善，其中对肌肉强直和运动障碍疗 效较好，而对肌震颤之疗效较差。原发性者疗效较好，而老年及脑 炎后继发者疗效较差。 本品的另一用途是改善肝昏迷的症状。 不良反应:  胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻等  心血管反应：体位性低血压等  不自主的异常动作：咬牙、吐舌、点头