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第号式第条年月日狭道路後退用地等寄付事前先千市建主住所先番号担当先子土地所有者住所先番号担当先子法人合名押印法人以外本人代表者手合名押印後退用地等地名地番区路名市道号後退用地幅面切用地有斜面柱有本考受付番号下事同意市助成象物造模等地行道路後退用地等境界定立会市量行量後後退用地等寄付申行市分登行抵当定合土地所有者抵当抹消行市量後境界杭置面助成象物一表後退用地整工事伴撤去等概要区分撤去移工事有柱有扉有有壁有木有生垣有撤去及移植予定年月年月後退用地整工事伴壁造壁有添付案内配置道路幅中心道路後退及助成象
第1号様式(第4条関係) 年 月 日
狭あい道路後退用地等寄付事前協議書
(あて先)千葉市長
建 築 主 住 所
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