广东省职工保障互助会 广东省职工医疗互助保障计划 保障金给付申请书 .docVIP

广东省职工保障互助会 广东省职工医疗互助保障计划 保障金给付申请书 保单编号 保障期限 年 月 日至 年 月 日 会 员 姓 名 性 别 年 龄 工作单位 身份证号码 何种疾病 病发时间 病发医院 申请人 姓 名 与会员 关系 工作单位 联系地址 联系电话 疾病、经过、结果： 申请人给付申请： 申请人（签名）： 年 月 日 会员所在单位证明： 单位联系人： 联系电话： （盖章） 年 月 日 申请给付保障金人民币(大写) ： （Y 元） 此表格一式两份 广东省职工保障互助会 广东省职工医疗互助保障计划 保障金给付申请书 (示例) 保单编号 江市直200xxxxxxx 保障期限 200x年X月X日至200X 年X月X日 会 员 姓 名 李XX 性 别 男 年 龄 XX 工作单位 开平市XXXXXXX公司 身份证号码 XXXXXXXXXXXXX 何种疾病 XX癌 病发时间 200X年X月 病发医院 开