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人类辅助生殖技术项目伦理审查申请书[精品]
PAGE
受理号
人类辅助生殖技术项目伦理审查申请书
项目名称
申办单位
项目负责人 技术职称
专项技术资格证书号
颁证机构
填 表 时 间： 年 月 日
苏州大学附属第一医院伦理委员会制
一．项目名称：
二．项目类别：诊断 治疗 科研 其他
三．项目来源： 批文号
四．经费来源： 金额
五．依据及目的：
六．方案：
适应症：
禁忌症和/注意事项：
七．可能出现的不良反应/并发症及防治措施：
1．
2．
3．
4．
5．
八．现工作条件：
九．负责单位及人员情况：
申办单位： 有 否 证书 法人： 联系方式：
生殖医学中心负责人： 职称 有 无 证书
生殖医学中心实验室负责人： 职称 有 无 证书
项目负责人情况：
姓名 性别 年龄 岁 婚否 专项技术证书有 无
职务 职称 现主要从事工作
联系方式：
主要参加者（签名）：
姓 名
性别
年龄
技 术 职 称
工 作 部 门
有无证书
十．送审附件：
序 号
送 审 资 料 名 称
版 本
日 期
1
项目负责人及其专业人员履历表
2
项目实施方案
3
设计实施项目相关依据资料
4
知情同意书样本
5
6
7
8
项目负责人（签名） 时间
文档评论（0）