放射防护控制效果评价提交资料清单及要求.docVIP

评价受理编号： 正式受理日期： 年 月 日 资料齐全日期： 年 月 日 报告完成日期： 年 月 日 注：红色文字和批注内容均为注释，电脑填报打印时请删除。蓝色文字为填写例子，建设单位要根据实际情况进行填写。 建设项目职业病危害放射防护 控制效果评价申请资料 （医用诊断X线专用） 申请单位 中山市*** （盖章） 申请日期 20**年**月 中山市疾病预防控制中心制 放射防护控制效果评价提交资料清单及要求 序号 内 容 备 注 1 (建设项目基本情况 详见附件1 2 (放射装置及其工作场所资料 详见附件2 3 (医疗机构放射诊疗人员基本情况一览表 详见附件3 4 (自主监测大纲（计划） 详见附件4 5 放射防护管理资料 (A.放射事故应急处理预案 详见附件5 (B.放射防护工作管理制度 详见附件6 (C.放射设备安全操作规程 详见附件7 (E.放射人员健康管理制度 详见附件8 6 相关证明资料 □1.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； (2. 项目图纸：单位总体平面图、放射工作场所及所在楼层平面图、场所毗邻房间及楼层； □3. 设备的设备性能检测报告和机房防护检测报告。 □5. 放射设备的《医疗器械注册证》正本及《医疗器械产品注册登记表》复印件；（应在有效期内） (6. 与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；包括：《放射人员证》、《防护培训证明》、《放射体检合格报告》、《个人剂量检测报告》、《医师执业证书》。 电子版图片格式为JPEG 资料格式要求： 1.文书格式要求如下：①文书总标题字体为“华文中宋”，字号“二号”；②第一层标题字体为“黑体”，字号“小三”；③第二层标题字体为“宋体”加粗，字号“小三”；④第三层标题字体为“楷体”加粗，字号“小三”；⑤正文字体为“仿宋”，字号“小三”。 2.以上资料须提交电子版和纸质版材料，纸质版材料须加盖单位公章。 3.提交资料按以上序号顺序排列，以标题为单位进行分类装订，并逐页加盖单位公章。 4.提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。 附件1：项目基本概况 单位名称 负责人 地 址 邮 编 联系人 电话 传 真 项目名称 地 点 项目用途 工 作 人员数 总人数 建设性质 □新建□扩建□改建□技术改造□技术引进 持证人数 单位概况 附件2.放射设备及其工作场所资料（固定位置使用） 放射设备情况 该机是否仅用于健康体检：是□；否( 试运行时间： 正式运行时间： 装置名称 型号 出厂编号 生产厂家 主要参数 设备用途 机房名称 最大电压（Kv） 最大电流（mA） 影像采集方式 每日工作量 （人次/日） 透视 摄影 屏片 CR DR 影像增强器 普通荧光屏 工作场所资料 机房名称 机房面积（m3） 机房高度 （m2） 机房通风 中央空调 (每小时换气量) 空调 (数量*每小时换气量) 排气扇 （数量*每小时排风量） 自然风 机房具体位置 机房毗邻 场所名称 东：备用房间 西：室外空地 上：理疗室 南：室外空地 北：控制室和过道 下：地下车库 机房与附近民宅最近距离 患者机房内候诊 是□；否( 机房内候诊方式 铅屏风□；其它□ 工作人员曝光时操作位置 透视： 同室□、 隔室□、 控制室(。 摄影： 同室□、 隔室□、 控制室(。 工作场所防护情况： 1.1屏蔽设计 屏蔽防护 机房门 控制室门 东墙 南墙 西墙 北墙 顶棚 地板 观察窗 采光窗 材 料 木+铅 木+铅 红砖 红砖 红砖 轻钢龙骨+铅 现浇水泥 （砼） 现浇水泥 （砼） 铅玻璃 固有厚度 4cm+1mm 4cm+1mm 37cm 24cm 24cm 10cm+1mm 20cm 20cm 15mm 大 小 — — — — — — 折合铅当量 3.6mmPb 主射线方向 透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。 1.2观察窗位置： ；距室内地面高度： ； 1.3是否设有采光窗：设置□、不设置( 采光窗位置： ； 1.4钡水泥的密度： g/cm3，每厘米钡水泥折合屏蔽厚度为 mmPb。 （屏蔽材料选用钡水泥的填写） 2.防