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监控化学品生产特别许可申请书 申请单位（全称） （盖章） 企业代码 详细地址 邮政编码 化学品名称 化学品类别 申请日期 年 月 日 国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室 填 写 说 明 凡是生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品的单位或个人必须填报此申请书。 申请书内容填写无误后报所在地省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门。 省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门签署意见后，将申请书连同附件一式三份报国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室。 此表一律用钢笔或签字笔填写，字迹清晰工整，所填写内容必须真实准确。 表中各类名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。 此申请书由国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室统印制。 承 诺 为履行《禁止化学武器公约》义务，加强对监控化学品的管理，承诺如下： 1、接受当地履行《禁止化学武器公约》工作主管部门的领导，按要求上报各种数据。 2、监控化学品的储存符合国家有关规定，发现丢失、被盗时，立即报当地公安机关和履行《禁止化学武器公约》工作主管部门，并积极配合公安机关进行查处。 3、对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，处理方案在征得所在地公安和环境保护等部门同意后，报所在地省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准后实施。 4、建立完善的生产、消耗、储存和销售台帐，并有专人保管。 5、不随意出售第一类、第二类监控化学品。只售给持有国家或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准文件的使用单位，购销合同副本及时报送国家履行《禁止化学武器公约》工作主管部门备案。 接受各级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门组织的监督检查。 法人代表： 年 月 日 （单位公章） 一、企业基本情况表 地理位置 东经 度 分 秒 北纬 度 分 秒 法人代表 企业主管部门 联系电话 传真电话 经济类型 建厂时间 批准营业执照单位 批准时间 执照编号 产品注册商标 开户银行 帐 号 职工总数 人 工程技术人员 人 企业简介（限300字） 二、生产车间基本情况表 产品名称 产品规格 产品标准号 生产能力 产品所在车间名称 车间属性* 车间负责人 车间人数 人 投产日期 产品用途 车间活动简介**： 产品生产方法及流程 三废处理情况 废水 废气 废渣 主要原料消耗 项目 单位 数量 项目 单位 数量 *车间属性可选国有、外资、合资、私营、其它 **指车间在生产、加工、消耗、储存、包装方面活动简介 三、生产设备表 产品主要生产设备（含分析仪器及设备） 序号 名 称 设备编号 规格及型号 台 数 注：此表复印有效。 四、各部门审查意见 市、地、州履行《禁止化学武器公约》工作主管部门初审意见 盖章： 年 月 日 市、地、州化学工业主管部门意见 盖章： 年 月 日 省、自治区、直辖市履行《禁止化学武器公约》工作主管部门审核意见 盖章：