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21世纪的ECMO伦理 朱雅萍 您觉得ECMO的伦理指的是。。。。。。 您关注过ECMO治疗中的“情感”问题吗？ 简介 今天的ECMO应用处于一种边缘状态 一方面，ECMO在许多情况下是标准治疗方法，另一方面，对于一些诊断又是试验性方法 有些时候，在外科医生预备开始复杂的心脏手术或修补先天性膈疝前要求ECMO团队待命 然而，还有许多临床情况下进行ECMO还没有获得充分的研究。在这类情况下应用ECMO仍处于争论中 临床矛盾的出现与任何一种革新治疗手段都相似 我们可能不是绝对清楚什么时候临床需要ECMO或ECMO是否会成功，但我们运用这项技术目的是提供最大的生存希望 这个决定是建立在ECMO的潜在益处是否大于风险的临床判断基础上 那 么 问 题 来 了 ！！ 。。。。。。 ECMO可以保存治愈的希望 同时也给予家属希望的假象，增加患者的痛苦或者延长死亡的过程 是不是很痛苦，很艰难的选择 maybe alternative.... the one......, anther......... 在新生儿进行的工作发展成利用ECMO技术对所有年龄段患者各种原因造成的呼吸和循环衰竭进行支持 缺乏事实依据可能难以避免。与新生儿状态，对较大儿童的研究比较复杂，因为临床适应症掌握不同，每种需要ECMO的疾病病例数少 在这种情况下，进行随机化研究不现实 有关使用ECMO的必要性或潜在益处的决定常常是医生、患者和家属的个人决定 由于没有来源于临床研究的证据在指导决策过程，临床判断将更加重要 这 时 的 你 很 重 要 真 的 很 重 要 考虑实施ECMO的医生必须首先决定是否进行ECMO 然后判断ECMO需要进行多长时间来等待衰竭脏器恢复或可以进行移植 他们必须仔细考虑需要与患者交流的各种问题，并决定如何解释ECMO应用的各种不确定 这些情况提出了许多有趣并且独一无二的伦理矛盾 其实。。。。。。 ≥ ≤ 知情同意 第一ECMO谈话场景： 监护室谈话 手术室谈话 条件： 患者的情况 家属的情绪 医护人员的心理准备 对于一种革新性治疗手段，这不是一个获得知情同意的理想环境 此时，很重要的是能够让患者的家属或代理人理解最严重的ECMO并发症，特别是死亡、颅内出血和危及生命的管路并发症。必须要陈述清楚没有关于ECMO成功的保证 家属应该被告知ECMO应用是一种有时间限制的试验 同时应告知何时会重新评估其有效性 第二ECMO谈话场景： 非急诊情况下ECMO作为整体治疗方案的一部分 常常出现在复杂先心手术前或心衰患者列入移植名单后 应尽早提前进行病情谈话，此时家属心情相对平静，时间也不紧张，利于对ECMO有个较好的认识 上述两种情况相似之处在于，两者都需要仔细考虑传递给患者与家属的信息类型，以及应该被包括的提醒类型 由于这些矛盾会反复出现，一种较好的解决方法是执行一个标准化的知情同意书，作为一个讨论的样板来进行ECMO益处和风险问题的谈话 最大利益标准 根据最大利益标准，患儿（到18岁）父母和法定代理人可做出医疗决定 该标准意味着根据其背景、价值观、伦理观和家庭组成，父母和法定代理人根据他们认为符合患者最大利益而做出决定 医生的角色是推荐符合患者医学利益的各种治疗措施，并允许家属来决定医学治疗目的是否与患儿整体最大利益相符 替代决定权 有关无行为能力的成人患者情况较为复杂，应为必须指定合适的代理人 授权委托书 情感 与其他医生与家属和代理人讨论病情的场面不同，进行ECMO讨论时常常由于患者处于垂危状态而充满感情色彩 因此，尽管已经认识到ECMO的风险利弊，许多家属会请求医生尽可能增加哪怕很小的生存机会 这种危机状态常常掩盖了理性思维，许多人根本听不进去或理解，尽管进行ECMO，但长期效果不明确或仍可能死亡 因此，医生在随后的病情谈话包括每日病情通报中，对家属必须反复重申各种潜在并发症，如出血和感染风险，以及乐观结果的可能性 ECMO和“徒劳”结果 困扰ECMO的一个最困难的问题就是对ECMO工作的“无用功”的担心 这种心情产生于三种情况： 医生们认为ECMO起不到作用 由于患者病情医生认为ECMO不适应 ECMO已经开始