培训资料--乳腺癌的靶区勾画课.ppt

- 103 - 腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 内乳LN 勾画标准培训的必要性 勾画标准培训的必要性 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500. 勾画标准培训的必要性 准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键 靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影响 因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是十分必要的 乳腺外科手术 保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘外2-3cm以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床及周围/象限。 根治术：肿瘤及周围3cm的皮肤，筋膜，乳腺，胸大小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。 改良根治术 A式：保留胸大小肌，其他与上一致。 P式：保留胸大肌，切除胸小肌。 Ⅲ组难于/未清扫 乳腺癌放射治疗 早期乳癌保乳术后 改良根治术后 ≥3个腋窝淋巴结 T3-4 适应证 改良根治术后 T1-2N0M0 早期乳癌保乳术后 70岁, T1N0, ER/PR+ 不需要放疗 保乳术后靶区勾画 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011 BCS放疗对局部复发和生存的影响 —EBCTCG: Meta Analysis 2000年前17项RCT 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011 BCS放疗对局部复发和生存的影响 —EBCTCG: Meta Analysis EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011 BCS放疗对复发和生存的影响 —EBCTCG: 淋巴结阴性病人 手术 手术+放疗 10年复发(%) 31.0 15.6 15年乳腺死亡 20.5 17.2 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011 BCS放疗对复发和生存的影响 —EBCTCG: 淋巴结阳性病人 手术 手术+放疗 10年复发(%) 63.7 42.5 15年乳腺死亡 51.3 42.8 复发 乳腺癌死亡 BCT—放疗的作用 放疗是BCT的重要部分 降低局部复发: 30-40%→5-10% 提高总生存率: 3-7% (15年) 早期乳腺癌保乳术后放射治疗 原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗 可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗 70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗 照射靶区范围 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝淋巴结转移1-3个，但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数?10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。 腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。 照射靶区范围 腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上/下淋巴引流区。 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域 。 保乳术后靶区勾画 靶区 全乳腺体 瘤床 ±淋巴结 放疗前准备 扫描前先放置体表参考点标记 定位等中心激光点标记 金属丝标记触诊可及乳腺边界（头脚中侧界及手术瘢痕)※ 扫描包括整个乳腺/淋巴结引流区范围，上下界至少放3cm的距离※ 扫描层厚及参数各单位定 全乳 CT窗位0HU，窗宽400HU，或个体化调整（腺体组织与周围脂肪组织对比显影清楚） 未行边界标记按CT腺体边界范围勾画内外上下界，有标记参照标记勾画内外上下界，当有腺体组织明显超过或不到标记边界时则按可见腺体范围勾画 勾画充分包括瘤床 腺体稀疏导致CT图像密度分辨率低/腋尾腺体边界由高级放疗医师和/或诊断科医师确定 全乳 上界：临床腺体参考（第二肋插入） 下界：临床腺体参考 前界：皮肤表面下5mm 后界：腺体组织后界 排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜） 包括胸肌，胸壁肌和肋骨（CⅡb/Ⅲ期新辅助化疗保乳术后） 侧界：腋中线（排除背阔肌）/临床腺体参考 中界：胸肋关节（不超过中线） 胸肌筋膜 胸肌筋膜 瘤床 勾画瘤床的几种方法 银夹为标志 血肿，手术改变为标志 术前乳腺钼靶，MRI 标记金属丝 象限勾画 基于金属夹的瘤床 以每个层面所有金属夹外缘为界，每层图像上勾画的术腔必须完全包括此层面上出现的全部金属夹外缘，同时兼顾上下层面的金属夹范围进行适当外扩。 若中间层面图像中缺少金属夹，则使用计划系统中的自动勾画工具进行瘤床靶区的勾画，可参考上下层面进行适当调整。 基于术腔血清肿的瘤床