急诊抗心律失常药物的合理选择教材课程.ppt

利多卡因的应用现状 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差 荟萃分析显示，AMI应用利多卡因可以减少室性心律失常的发生，但增加死亡率 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级） 持续性单形性室性心动过速 建议：IIb 类 稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C） III 类 对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C） 急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 不稳定的持续性室性心动过速 ： ——单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 ——单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.5～0.75mg/kg 静推） ——多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予β阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 ——多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg， 推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.5～0.75mg/kg 静推 ——多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。 AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类). 心肺复苏中胺碘酮的应用 关于利多卡因 β阻滞剂 其他抗心律失常药 关于联合用药 β阻滞剂在急诊心律失常中的应用 迄今为止没有单纯使用β阻滞剂治疗心律失常的大规模临床试验 β阻滞剂除了抗心律失常作用外，有明显的抗心肌缺血，抗高血压，长期使用改善心功能，减少死亡，猝死等作用。循证医学的材料很多 β阻滞剂对交感神经兴奋性和儿茶酚胺的拮抗作用在心律失常中可起到重要作用，特别是恶性室性心律失常 各种指南中均肯定β阻滞剂在心律失常中的治疗作用 β阻滞剂是抗心律失常治疗联合用药的重要组分 心房颤动药物控制心室率：急性静脉用药2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南 药物 推荐强度 证据级别 主要副作用 无旁道时的心率控制 β阻滞剂 钙拮抗剂 I类 I类 C B ↓BP, 传导阻滞↓HR, HF, 哮喘 ↓BP,传导阻滞↓HR, HF, 无旁道时的心率控制 胺碘酮 IIa类 C ↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用 合并心力衰竭 洋地黄类 胺碘酮 I类 IIa类 B C 地高辛中毒，传导阻滞，↓HR 同上 药物控制围术期房颤心室率ACCP围术期房颤处理指南 术后房颤或房扑，不需要紧急转复，没有抗凝禁忌症者，推荐使用β受体阻滞剂作为一线药物控制心室率。这一推荐是基于术后存在高肾上腺素能状态，而β受体阻滞剂对肾上腺素能张力有作用 (推荐级别, B; 证据水平, 低; 净效益, 中等). 室性心律失常的药物治疗 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 抗心律失常药 ——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 ——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD (心源性猝死)的主要治疗方法 ——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 ——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低 应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用 AMI 时使用β阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应