中医诊断学--诊断综合应用精品.pptVIP

* 中医诊断学 新中国成立后，随着大批中医院的建立，对中医病案书写的规范要求日趋迫切。1953年卫生部召开医教会议，将诊籍、医案、病历等正式定名为病案。1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》，1988年完成了《中医病案书写规范》（征求意见稿），1991年在国家中医药管理局组织下正式制定了《中医病案书写规范》， * 中医诊断学 二、病案的意义 ? 病案具有重要的意义，它为医、教、研提供第一手信息和资料，也是帮助解决医疗纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。认真书写病案是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一，是临床工作者必需的基本功训练。其书写质量直接反映医务人员的学术水平和工作态度。病案建设也是医院科学管理的一项重要内容。其具体意义体现如下： * 中医诊断学 促进医疗质量的提高。 病案是教学中理论联系临床最有价值的资料 病案是临床科研的宝贵资料 病案也是处理医疗事故和纠纷的法律依据 * 中医诊断学 第二节 病案的内容和要求 ?病案的内容和要求依照国家中医药管理局医政司颁布的《中医病案书写规范》进行。包括： 一、中医病案书写通则?? (一) 文字、格式、用语及书写要求?????? (二) 病案书写人员资格要求???????? (三) 病案书写的时限?????? (四) 病案的阅改??????? (五) 其他 * 中医诊断学 二、中医病案的标题名称 三、住院病案的排列顺序 ??(一) 住院期间病案排列顺序????? ???(二) 出院后病案装订顺序 * 中医诊断学 四、中医病案书写格式及书写要求 ?(一) 门诊病案（示例）??????? ?(二) 急诊病案??????? ?(三) 住院病案???????? ??1.住院病历（示例）???????? ??2.住院记录?????????? ??3.病程记录 * 中医诊断学 此外，在住院病案中据具体情况，还应包括交班记录、接班记录、阶段小结、转出记录、转入记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、手术记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、出院记录等内容。 * 中医诊断学 二、基本类型 1、门诊病案----初诊记录，复诊记录。 2、住院病案----住院记录，病程(查房)记录，住院病历 3、其他记录----交班记录，会诊记录，转入记录，手术记录，抢救记录，死亡记录，转出记录，出院记录，病案首页等。 * 中医诊断学 三、基本意义 1、病案是保证医疗质量的先决条件。 2、病案是教学中理论联系临床的重要素材。 3、病案是临床科研的宝贵资料。 4、病案是帮助解决医疗纠纷的法定依据，核查医疗事故，伤残病死由，为判定法律责任提供依据。 * 中医诊断学 中医病案是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 * 中医诊断学 病案作为第一手的信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。病案的建设及管理作为医院科学管理的重要内容日益受到重视。规范病案书写格式，加强病案质量管理已成为中医医疗机构管理的重要工作。 * 中医诊断学 第二节 病案书写 依照国家中医药管理局医政司颁布的《中医病案书写规范》 一、通则 1、态度要严肃认真，实事求是 2、内容要全面完整,重点突出,条理清晰 3、语句要准确,规范,精炼,通顺 4、字迹要整洁 5、格式要规范 6、时间要及时完成. * 中医诊断学 二、格式 (一)门诊病案(历) 1、初诊记录； 2、复诊记录 (二) 住院病案. 1、住院病历； 2、住院记录. 3、病程记录. (三)病案首页 * 中医诊断学 本章小结 本章主要论述四诊、八纲与各种辨证方法如何在临证时综合而灵活地运用。??? 诊法与辨证是认识疾病的前后阶段，即诊察与判断、感性认识与理性认识的关系。病情资料的完整、准确，是正确辨证的必要前提，而辨证思维、技巧的熟练，又为及时掌握病情提出了要求与方法。?? * 中医诊断学 对于“病”的概念及其与证、症的关系，以及如何做到辨病与辨证有机结合，在文中均有明确解释。?? 此外，还介绍了疾病命名及分类的概况、形式和方法。  * 中医诊断学 病案书写示例??? ?一、门诊病案示例???? 初诊记录????姓名:陈××??? 性别:男?????病案号:69428 　年龄:35岁???????科别：内科