机械通气患者营养支持.ppt

机械通气患者的营养支持 主要内容 机械通气（MV）患者营养变化 机械通气患者营养不良发生率 国内外文献报道，大约20-70%呼吸衰竭患者合并营养不良，各种类型的机械通气患者营养不良发生率在50％以上。 机械通气患者营养不良发生的原因（1） 机械通气患者营养不良发生的原因（2） 营养支持治疗的重要性 1.增强呼吸肌功能 2.增加表面活性物质生成 3.增加呼吸中枢对缺氧的敏感性 4.增强免疫功能 5.减轻肺水肿，增加血清白蛋白 6.修复呼吸道内皮功能等 机械通气患者能量消耗 Faisy等于2003年对70例机械通气患者静息热量消耗(REE)的测量中发现慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者间接能量测量仪测得此类病人的REE比预计值增高20%～30%不等;急性呼吸窘迫综合征病人REE高达预计值的1.5～2倍。 机械通气患者能量供给探讨 机械通气患者能量供给探讨 适当热量支持（每日所需总热量的90％~110％ ）获正氮平衡；低热量组(underfeeding)和高热量组(overfeeding) （每日所需总热量的68.3％和136.5%）则为负氮平衡。 机械通气患者低能量供给增加血源性感染率 然而，长时间的低热量供给，累积能量摄取负平衡，将导致低蛋白血症与营养不良，并能增加重症病人的血源性感染率。 机械通气患者低能量供给延长机械通气时间 然而，长时间的低热量供给，累积能量摄取负平衡，将导致低蛋白血症与营养不良，延长呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能增加重症病人ICU 住院时间。 机械通气患者过量喂养影响预后 长期机械通气的病人，当摄入营养热量达REE的1.8倍时，可增加CO2产量而致高碳酸血症，增加呼吸商，加重呼吸负荷，可引起呼吸肌的疲劳，影响预后。 机械通气患者能量供给 提倡机械通气患者早期供给84～105kJ/(kg·d) 的能量，随着应激状态的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达125～146kJ/(kg·d)，以纠正病人的低蛋白血症与营养不良状态。 机械通气患者各种营养素供能配比 低糖、高脂配方改善机械通气患者临床预后 早期接受低糖、高脂配方的营养支持可明显改善机械通气患者临床预后。 低糖、高脂配方改善机械通气患者肺功能 张懿韵等对机械通气慢性阻塞性肺疾病患者临床研究表明，高脂肪(50％)、低碳水化合物(32％)肠内营养液能降低二氧化碳生成量(VC02)和呼吸商(RQ)，减少分钟通气量(VE)和耗氧量(V02)。 营养素供能配比推荐 目前提倡机械通气患者葡萄糖的补充量一般占非蛋白质热量的50%～60%;脂肪提供30%～40%的非蛋白能量；葡萄糖:脂肪比例保持在60:40～50:50。 危重病患者早期存在大量、持续性的蛋白丢失,最高可达(1.2±0.7)g/(kg·d),维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.2～1.5g/(kg·d)开始；但适宜的热氮比认为比单纯强调蛋白质的补充量更为重要，重症患者应降低热氮比，建议418.4～627.6kJ:1g氮。 关注血糖，急性呼吸功能障碍早期，可出现“应激性高血糖”，可给予外源性胰岛素输注，适当控制在7.9～10.0mmol/L范围内。到底应该通过增加胰岛素输注，还是应该减少葡萄糖的摄入量来控制血糖，尚存在争议。 营养支持方式 保护肠粘膜屏障 促进胃肠道蠕动功能恢复、增加门静脉系统血液循环 促进胃肠道激素分泌 提高肝脏对营养物质的耐受性及廉价、有效、符合生理的优点… 机械通气患者优先考虑EN支持 机械通气患者EN时机 慢性呼吸衰竭的危重病患者胃肠道可耐受肠内营养时都应该及早开始肠内营养。 对于伴有ALI/ARDS血流动力学不稳定、内环境失衡的患者，在经过早期的有效复苏（特别是容量复苏），生命体征与内环境失衡纠正后，应该尽早开始营养支持。目前多数 认为在有效复苏与初期治疗后24-48h后，可考虑开始营养供给。 机械通气患者EN可供选择途径 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口 PEG 经皮内镜下空肠造口术 PEJ 机械通气患者EN选择途径选择 鼻胃管途径，优点：置管简单，喂养途径接近生理，并保留了对胃、十二指肠的神经内分泌刺激作用，胃容量大，能耐受高渗透压营养液。缺点：机械通气患者早期多存在严重胃肠道功能障碍，易引起胃潴留，引起胃食管反流及误吸，并可导致吸入性肺炎。适合慢性呼吸衰竭患者。 幽门导管，可降低胃食管反流和吸入性肺炎的发生率，但是否有助于改善预后尚有争论。 PEG和PEJ，创伤小，可在床边实行，是急性呼吸功能障碍需长时间营养支持患者较为理想的选择。 机械通气患者EN优化管理 EN 管理方案: (1)机械通气患者宜采用持续泵入的方式，营养液输注速度