不孕症的微创重点治疗.ppt

不孕症的微创治疗 中山一院 妇产科 游泽山 输卵管手术 子宫手术 输卵管手术 （1）输卵管吻合术输卵管峡部或壶腹部端一端吻合术适用于：①输卵管结扎绝育后生育能力再建；②异位妊娠施行输卵管部分切除术后恢复生育能力；③纠正因炎症疾病或子宫内膜异位症引起的部分输卵管梗阻。 输卵管手术 （2）输卵管造口术适用于输卵管伞端完全梗阻，伞端不可辨识者，例如输卵管积水。（3）在子宫角处输卵管子宫植入术。主要用于输卵管间质部不通者。 输卵管手术 （4）粘连松解术适用于输卵管与卵巢之间以及附件与盆壁和肠管、网膜等有炎症或子宫内膜异位粘连等。 输卵管手术 输卵管植入术 。 治疗原理是将患者输卵管间质部和峡部产生粘堵的部位切除掉，然后再把输卵管其他容积相对较大、通畅状况良好的部位植入到子宫角部，实现输卵管通畅，以协助输卵管履行其正常功能，最终成功受孕。需借助节育环来固定子宫角部与输卵管吻合的支架，并将节育环放样物在宫腔内，一月后取出节育环和支架，此时子宫角部与输卵管吻合处已长好，保持输卵管与子宫的通畅，重新恢复输卵管拾卵与运输功能。 腹腔镜输卵管复通 与开腹手术相比，腹腔镜下手术更具放大清晰，视野广，操作灵活等优势，并可同时探查整个盆腔，灌洗手术野，可免做术前输卵管造影检查，腹腔镜能完全满足显微外科手术的要求和原则。 手术是在密闭的环境下进行，减少组织干燥和污染的机会，也减少了异物进入腹腔的危险，因此，减少术后粘连形成的机会。 复发率于开腹复孕率相当 妊娠率的影响因素 ①输卵管的长度：吻合后输卵管的长度至少不应短于4cm，3cm者无妊娠希望。有学者报道输卵管短于4cm以下，即使输卵管通畅也不能受孕，称为输卵管短缩综合征。亦有报道吻合后输卵管长度6cm以上能使足月妊娠率提高2-3倍。 讨论问题 术后早期通液问题 对于输卵管复通术后的早期通液问题，尚有不同看法，目前国内大多数学者认为复通术后早期通液对吻合后的输卵管有疏通作用，可以减少粘连的发生，保证复通的效果。但亦有学者研究表明术后早期通液组的宫内妊娠低于未通液组，他们认为早期通液可造成感染及通液压力和速度控制不良致吻合口破裂或愈合不良，因此不建议早期通液。 讨论问题 术后避孕问题 输卵管复通术后多数主张短期避孕，以免发生异位妊娠。但有学者随访病人，结果表明术后不避孕不仅无异位妊娠发生的顾忌，而且明显有利于提高早期妊娠率，早期恢复性生活可能有利于输卵管功能恢复。 讨论问题 复通失败的确定和再处理 有学者认为输卵管吻合术后如1年内未孕，经子宫-输卵管碘油造影证实双侧输卵管阻塞，即为再次手术的指征。但亦有学者认为对于吻合术后2年内未妊娠，且年龄低于35岁者，不必急于再次手术，可再观察1-2年，并排除其它不育因素后再作决定。 现状与展望 目前还缺乏多中心大样本的研究对腹腔镜和其他方法在输卵管复通方面疗效进行比较的报道 腹腔镜输卵管重建术的主要技术困难是进行准确的官腔对合和腔内缝合技术 近期有报道：腹腔镜输卵管复通的术后妊娠率相当令人满意，相信随着手术器械的不断完善和手术技巧的不断改进，通过腹腔镜进行输卵管复通，其术后妊娠率必将有很大提高，腹腔镜手术也将在治疗不孕领域充分发挥其微创的优势。 子宫手术 双角子宫 子宫瘢痕憩室 双角子宫 两侧副中肾管尾端已大部会合，末端中隔已吸收，故有一个宫颈及一个阴道；但相当于子宫底部会合不全，导致子宫两侧各有一角突出，称双角子宫。如此类畸形程度更轻，表现宫底向内凹陷，形成所谓马鞍形子宫、弓形子宫，如妊娠可引起流产或胎位异常，甚至不孕。 双角子宫 子宫畸形修复手术的最常见和效果最好的适应证，是对称型双角子宫。凡反复流产的这类病人均宜及早施术。把两个分开的子宫角，从一侧宫角至对侧宫角作一横切口，对半切开肌壁，将左右两侧切口面对缝一起 子宫瘢痕憩室 后天性子宫憩室也称假憩室，有报道称可能因损伤、变性、感染、神经分布异常等造成，如有过剖宫产史的患者，可能因剖宫产时切口有撕裂而缝合又欠妥，或切口端有出血、感染以及其他原因造成愈合欠佳，从而形成薄弱处，使子宫内膜及肌层自薄弱处呈疝状向外突出 子宫瘢痕憩室 诊 断 : 剖 宫 产 术 后 月 经 周 期 正 常 , 但 经 期 明 显 延 长 , 经 期 淋漓不尽的患者, 特别是治疗效果欠佳者, 并发子宫切口憩室的可能较大 子宫瘢痕憩室 子宫切口憩室患者经期明显延长, 部分患者经期时间长近20d。可能与以下因素有关: ( 1) 子宫切口憩室处由于缺少子宫肌层, 子宫内膜周期性剥脱后, 因子宫切口憩室部位收缩不良, 导致出血。( 2) 子宫切口憩室处子宫内膜周期性剥脱后, 创面为切口瘢痕, 血运较差, 内膜周期性剥脱后创面修复较慢和较差, 经期延长 子宫瘢痕憩室 (