乡卫生院(19张).doc

?乡镇卫生院许可现场审核表（19张床位以下） 主 管 单 位： 年 月 日 医疗机构 名 称 负责人 联系人 电话 手机 审核项目 序号 审核内容 审核意见 符合 不 符 合 现场审核情况 基本条件 床位 01 住院床位张。急诊室内科外科妇（产）科预防保健科药房化验室消毒供应室 人 员 04 定员至少５人； 抽查人员是否持证上岗，依法执业 医疗人员 人 其中有证 人 护理人员 人 其中有证 人 检验人员 人 其中有证 人 药剂人员 人 其中有证 人 放射人员 人 其中有证 人 其它人员 人 其中有证 人 其它现场情况： 05 卫生技术人员数不低于全院职工总数的８０％； 现场审核情况： 06 从事防保工作人员不低于卫生技术人员总数的２０％。 现场审核情况 房屋 08 每设一床位，建筑面积至少增加２０平方米。 现场审核情况 09 乡镇人口数少于１万的卫生院，建筑面积最少为２００平方米 现场审核情况 基本设备 抽查设备完好情况以及运行情况 其它设备 11 ?有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 抽查设备完好情况以及运行情况 设备名称： 规章制度操作规范 12 制订各项规章制度、人员岗位责任制， 现场审核情况 13 有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 注册资金数额 控制感染 15 无菌物品供应 16 管理制度健全 17 开展专门培训 18 消毒处理和质量控制工作 19 医用、生活垃圾处理规范 药品管理 药 品 20 药品管理责任明确，进药渠道正规，登记及时，存放规范， 医用耗材 21 医用耗材证件齐全，包装符合要求，验收合格 财务 管理 22 按照现行医院财务制度建立帐目，日清月结 安全管理 23 按规定书写并妥善保存病历等各种服务记录资料 24 制订医疗事故防范和处理预案 25 防火、防盗、用电安全制度健全，责任明确 合计 申报诊疗科室： 建议批准诊疗科室 ： 未批准原因： 申报床位 张，建议批准床位 张 未批准原因： 专家组建议： 陪检机构人员签名 评估时间 评 估 组 长 签 名 评 估 人 员 签 名 备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。 审核结论 关 键 项 一 般 项 建议批准 全部符合或基本符合 不符合项不超过一般项总数的15% 建议整改 有不符合项，但不超过2项 不符合项不超过一般项总数的30% 建议不批准 不符合项超过2项 不符合项超过一般项总数的30%