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重组人生长激素在外科领域的应用
外科的人手术病人常伴有大量的体液丢失及消化道功能障碍,影响正常摄食;同时由于手术、感染等原因。使机体处于一种应激状态,表现为高分解代谢、负氮平衡。长期的负氮平衡必将造成体重下降,免疫功能减退,削弱了病人对手术及感染的耐受力。虽然有先进的治疗和监督措施,高代谢后器官功能不全仍是外科危重炳人的常见死亡原因之一。利用生长激素(growth hormone,GH)对蛋白质代谢的影响,促进蛋白质的合成,改善应激后高分解代谢状态,可达到使机体尽快恢复的目的。早在20世纪50年代术60年代初期就已开始尝试用从垂体提取的生长激素治疗外科临床病人,进入80年代,人基因重组生长激素(rhGH)的问世,外科领域的应用逐渐增多,在基础和临床上积累了不少资料,临床也获得了一些有益的效果。1 生长激素对创伤手术后机体的作用及其应用1.1 对机体代谢和免疫功能的影响 改善病人围手术期的营养状况正日益受到外科医生的重视。外科营养支持使得一部分病人特别是重度营养不良病人从中受益。多数文献报道TPN改善营养不良者的营养参数,如体重、氮平衡、整体蛋白合成、骨骼肌分解。但也有人认为体重增加主要是水和脂肪潴留、而瘦组织群体并未改善,并且对减轻高分解代谢反应、纠止应激状态下的负氮平衡的疗效并不令人满意。生长激素是体内重要的促合成代谢激素,其代谢作用表现为促进葡萄糖氧化,加速脂肪分解及糖异生,促进蛋白质的合成。近年来国内外的较多研究已基本证实使用TPN的同时用使用rhGH不仅可以促进蛋白质合成,维持机体瘦组织群、减弱甚至逆转负氮平衡、而且可以减轻术后高分解代谢反应,从而加强TPN的疗效,相对于单用TPN来说,其氮平衡改善的原因在于蛋白质合成的增加,而非分解减少。GH对蛋白代谢的影响主要是通过胰岛素样生长因子—1(insuljn—like growth factor 1,IGF-1)的介导,IGF-1的浓度和活性变化与氮平衡的变化呈正相关。在危重症、创他、烧伤等以分解代谢为主的急性应急反应中伴随着IGF-1浓度和活性的降低,而提高IGF-1浓度可减轻应激反应、当给予rhGH治疗时则见到IGF-1水平明显上升,除了对代谢的影响外,生长激素还具有免疫调节作用,业已证实rhGH可促进B细胞分泌免疫球蛋白,刺激T淋巴细胞内DNA的合成,增强NK细胞的细胞毒作用,从而改善机体细胞免疫和体液免疫功能,克服手术创伤和化疗引起的免疫功能下降。1.2 减轻术后疲劳综合征(postoperative fatigue syndrome, POF)术后病人特征性表现为肌肉软弱、睡眠需要增加、注意力不易集中或有不问程度的抑郁。目前认为POF是由内分泌代谢反应介导的、对策为减少手术应激反应。rhGH对垂体应激激素的分泌具有负反馈作用,并通过克服创伤反应的蛋白质分解作用,诱导IGH-1合成与释放,增加蛋白质合成、从而减轻POF的程度和缩短POF的持续时间。1.3 促进伤口愈合生长激素可以促进手术切口和烧伤创面愈合,降低切口及创面感染率。严重烧伤病人的高代谢反应教其他外科创伤尤为严重,同时伴有免疫功能下降、伤口不愈合和感染机会增加。近年来rhGH应用于烧伤的治疗不仅可以纠正病人的高代谢状态,提高兔疫力,而且可以促进创面的愈合及提高愈合的质虽,因此,可以促进烧伤病人的恢复。Hemdon等在对大面积烧伤儿童供皮区研究中观察到rhGH治疗组中层粘连蛋白、IV型及VII型胶原及细胞角蛋白是对照组的3倍,rhGH治疗组中基底层几乎已连成一片,而对照组中基底层生长很差,应用rhGH的病人平均住院时间缩短20天,住院费用降低约23%。Knox的研究表明rhGH可提高烧伤病人的生存率。1.4 促进肠吻合口的愈合场外瘘病人多因手术和感染而处于应激状态,常需解决营养、伤口愈合、高分解代谢下蛋白质合成受抑和过度的炎症反应等问题。黎介寿等对肠外瘘病人采用营养支持及生长抑素和生长激素联合应用,将肠外瘘的病死率控制在6%以下。l.5 用于短肠综合征(SDS)的治疗 现在SBS的主要治疗方法是TPX支持和小肠移植。长期应用TPN会出现一系列并发症。目前治疗上研究的热点是如何使病人减少对TPN的依赖,研究表明生长激素能够刺激肠道和促进小肠营养物质的转运。Byme等的研究结果发现应用低脂高碳水化合物、谷氨酰胺及生长激亲4周后,明显提高SBS病人[平均空回肠度(50±7)cm.平均结肠长度102cm]对钠和蛋白质的吸收,最终使57%的SBS病人摆脱了对TPN的依赖,约30%的SBS病人减少了对TPN的需要量。1.6 生长激素与生长抑素联合应用于重症急性胰腺炎(SAP)我院外科曾经报道了该联合治疗的实验和临床研究。结果观察到生长抑素和生长激亲联合治疗时抑制炎症因子的过度生成,抑制SAP时多器官TNFαmRN
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