E第十二章2多器官功能衰竭.ppt

* * 多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction sydrome，MODS 背 景 医学理论进展如 心脏…肾脏…呼吸..肝脏 医学技术 进展，器官移植 单个器官功能衰竭抢救成功率提高 危重患者存活时间延长使隐蔽的某些系统功能衰竭 得以表现出来因此出现新的临床综合征—多器官功 能障碍综合征 手术 缺血/再灌注损伤 排斥反应 免疫反应 炎症 定义 MODS是指在某些（种）急性危重疾病过程中两个以上的器官功能下降，机体需依靠临床干预才能维持内环境稳定的一组疾病。 此阶段如能得到治疗，功能障碍尚可逆转，否则发展为多系统功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。 MSOF系指严重创伤、感染、休克或复苏后的机体，在短时间内出现两个以上系统器官功能衰竭。 肝肾综合症 肺心病 ? 第一节? 病因和分类 病 因 MODS病因慨括地可分为感染性和非感染性两大类 感染性病因 临床上，约70%MODS由感染引起， 主要见于严重感染和败血症 病原菌多为大肠杆菌和绿脓杆菌。 腹腔内感染尤为常见。 临床上，某些MODS患者出现败血症后，始终未找到病原菌，既所谓非菌血症性临床败血症。 非菌血症性临床败血症 （nonbacteremic clinical sepsis） 主要见于严重创伤、大手术、休克。治疗不当如输液过多，吸氧浓度不当等， 机体免疫功能明显低下也是发生MODS的常见原因。 多数情况下，MODS的病因是复合性的。 非感染性病因 此类型常发生于休克和创伤后， 一般在复 苏后 12-36小时出现呼吸衰竭， 随后继发其它系统器官功能障碍和衰竭。 由于整个发病过程只有一个高峰，因而称之单相速发型或原发型。 分 类 一般将其分为单相速发和双相迟发两个类型 单相速发型 此类型常发生于创伤、失血、休克后1-2天内，病人 经过一个稳定缓解期后，突然出现败血症，随后出现多 系统器官功能障碍和衰竭。从病程来看，整过过程呈现 双峰，因而称之双相迟发型或继发型。 此型MODS不是首发于创伤、失血、休克等“一次打击”，可能系其对机体的打击不足以导致器官功能衰竭，但使机体处于预激活状态，随病情进展，机体出现炎症失控， MODS系继发“二次打击”（double hit）所致。 双相迟发型 发病机制 “Disease is the failure of balance Disease Health IL-1b, TNF-a, IFN-g PGE2, MMPs IL-10, TGF-beta IL-1ra TIMPs High Low Low High (Loria Ben-Nathan 1998) PR0INFLA- MATION ANTIINFL AMATION ? 一．失控性炎症反应 1.全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） SIRS是 感染或非感染因素作用于机体而促发的一种全身性炎症反应综合症。根据1991年美国有关机构提出的SIRS诊断标准，凡具备下列各项中的二相和二项以上内容即可视为SIRS： ①体温38℃或36℃； ②心率90次/分钟； ③呼吸20次/分或PaCO232mmHg； ④白细胞计数12*109或4*109/L，或幼稚细胞10%。 MODS的发病机制尚不十分明确， MODS可能与如下环节有关： 3.SIRS导致MODS的机制为： 致病因素激活单核吞噬细胞系统，促炎介质（proinflam - matory mediators）释放如TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、C5a，通过旁、或内分泌方式引起血管内皮损伤，引发血管通透性增高，血栓形成，导致MODS；同时，促炎因子使ET和WBC激活释放TNF加重器官损伤；血管内皮细胞与白细胞黏附，释放自由基等炎症介质，加重器官损伤。 SIRS 2.代偿性炕炎反应综合症（compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS） CARS是 在SIRS发展中随着促炎介质的增多，体内开始产生促 炎介质，如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFa受体、 转化生长因子等，当后者明显多于前者，即出现内源 性抗炎介质的增多，乃至