特发性肺纤维化经典.docVIP

特发性肺纤维化 特发性肺纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）是指一种病因不明以普通型间质肺炎（UIP）为特征性病理改变的慢性炎症性间质性肺疾病，是间质性肺疾病的一种常见类型,欧洲学者称其为隐原性致纤维化肺泡炎。发病率估计为6～14.6/10万人口，在我国尚无确切流行病学资料。本病为一种独立疾病，以50岁以上的人群较常见，男：女为2：1，多为散发，偶有家族性病例报告。 【发病机制】 尚不清楚，发病过程可概括为肺泡炎，肺实质损伤和受损肺泡的修复纤维化三个阶段，在未知病因下，各种因子反复刺激使Ⅰ型上皮细胞损伤、脱落，并有基底膜破坏，随后激活的肺泡巨噬细胞释放中性粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至肺泡腔内聚集、活化形成急性肺泡炎；中性粒细胞释放的氧自由基和强力蛋白酶可引起或加重肺损伤, 在肺损伤的同时，复杂的修复也在进行;间质细胞生长因子、纤维连接素可吸引激活成纤维细胞至肺泡壁形成增生灶，肺泡巨噬细胞或细胞释放转移生长因子（TGF-β）和肿瘤坏死因子（TNF-α）可作用于成纤维细胞使III型胶原合成增加、I型胶原含量增加和III型/I型胶原比值逐渐降低,使胶原代谢异常，大量I型胶原沉积和平滑肌细胞增殖，进展。此外,肺纤维化还与促纤维化的II型辅助T细胞（Th2）反应过强，抗纤维作用的Th1相对不足有关。肺组织修复的过度和失衡使肺泡毁损形成大片斑痕组织，最终形成蜂窝肺。 【病理】 肉眼观察肺脏变小，质地坚实，有大小不等的囊肿突出于肺表面，并有交错分布的灰白色纤维素条和疤痕。（见光盘图3-11-1）镜检表观为UIP改变，与其他特发性间质性肺炎病理所见不同，其特点是病理改变轻重不一、新老并存和时相不均一，即在广泛纤维化和蜂窝样肺组织中混杂炎性细胞浸润、肺泡间隔充血增厚、成纤维细胞明显灶性增殖、平滑肌细胞增生等早期病变或正常组织。 【临床表现】］ 发病隐匿,病情反复进行性进展，常见的症状和体征见表1 症状 　　　表1 IPF常见的症状和体征 咳嗽 呈刺激性干咳,或有少量白粘痰, 合并感染时可咯黄痰。 呼吸困难 是最突出的症状，可进 症状 干咳 呼吸困难 行性加重，活动后明显。 全身症状 消瘦、乏力、食欲减退， 一般无肺外表现，发热少见。 体征 望诊 64%～90%病人有杵状指（趾），在早期就可出现，晚期可有紫绀，肺动脉高压、肺心病，偶可发生右心衰竭。 2. 听诊 早期可无异常体征，随病情进展可有呼浅快，80%以上病人在两肺尤其在肺底部可闻及吸气性、高音爆裂音（Velcro啰音）虽不特异，但有诊断意义。 体征 爆裂音 杵状指（趾） 紫绀 肺动脉高压征象 肺心病、右心衰竭征象 【实验室及其它检查】见表2 一.　血清学检查 血沉、乳酸脱氢酶、循环免疫复合物和血清免疫球蛋白水平增高,类风湿因子、抗核抗体等可出现弱阳性反应，其它反应结缔组织疾病的特异性免疫学指标阴性。 血清学检查 血沉增快 丙种球蛋白增高 乳酸脱氢酶增高 二.　影像学检查 (一)，胸部X线片 是发现IPF的有用检查，95%以上可见异常。 1. 常表现为网状或网状结节影，伴肺 X线胸片检查 网状或网状结节阴影 肺容积减少 蜂窝肺 容积减小，随病变进展，可出现多发性囊状阴影（蜂窝肺） 2. 病变分布：早期在两肺基底部、周边部或胸膜下区，随病情进展，向肺尖扩 胸部HRCT检查 线状网状阴影 磨玻璃样阴影 蜂窝肺 展,多为弥漫性相对对称，单侧分布很少见。 (二）胸部高分辨CT检查（HRCT） 对早期诊断IPF有很重要价值，在评估肺实质病变的程度和性质较胸片敏感，特别有助于评估肺周边部、膈肌部、纵膈等的异常改变 肺功能检查 肺总量、功能残气量和残气 量下降 FEV1/FVC正常或增加 DLCO降低 静态或运动时P（A-a）O2 增大 1.可见次小叶细微结构改变，如线状、网状、磨玻璃状阴影，在纤维化严重区域有牵引性支气管和细支气管扩张，或胸膜下有许多小的囊腔呈蜂窝肺样改变。。 2.病变分布：早期多位于两侧中下肺 纤维支气管镜和支气管肺泡灌 洗液检查 TBLB可排除结核等一些其他疾病 BALF中中性粒细胞5% 野，位于胸膜下呈新月形分布,随病变进展可扩大到全肺。 外科肺活检（开胸或胸腔镜） 普通型间质性肺炎 肺功能检查及动脉血气分析 对IPF诊断有一定帮助，早期可正常。 1 典型改变为限制性通气功能障碍，肺顺应性下降。 肺弥散功能障碍，在通气功能和肺容积正常时也可发生。 动脉血气分析为低氧血症，常伴PaCO2下降，与肺泡通气过度有关，晚期可发生二氧化碳潴留。 四. 纤维支气管镜和