洪水影响评价类审批申请表.doc

洪水影响评价类审批申请表 工程（项目）名称： 申 请 单 位： （盖章） 申 请 日 期： 水利部黄河水利委员会制填写说明 1、本申请表为洪水影响评价类审批申请表的格式文本。洪水影响评价类审批包括水工程建设规划同意书审核、河道管理范围内建设项目工程建设方案审批、非防洪建设项目洪水影响评价报告审批、国家基本水文测站上下游建设影响水文监测工程的审批等4项审批事项。 2、“工程总体布置”一栏需对工程总体布置情况进行说明，并附《水利水电工程可行性研究报告编制规程》规定的工程总体布置图。 3、申请单位需同时提交申请表一式四份。 4、申请单位应当认真如实填报。有关水行政主管部门和审查签署机关的审查意见应当客观明确。 5、申请单位根据申请事项不同，选填相应内容，如不涉及请填“无”。以下栏目由工程（项目）建设单位填写 工程（项目）名称 建设单位名称 单位性质 行业类别 通讯地址 邮政编码 法定代表人 职 务 联系人 联系电话 电子信箱 传 真 主管部门 申请事项 □1.水工程建设规划同意书审核 □2.河道管理范围内建设项目工程建设方案审批 □3.非防洪建设项目洪水影响评价报告审批 □4.国家基本水文测站上下游建设影响水文监测工程的审批 设计单位 名 称 联系人 联系电话 规划同意书论证报告编制单位 名 称 联系人 联系电话 防洪评价 报告编制单位 名 称 联系人 联系电话 洪水影响评价 报告编制单位 名 称 联系人 联系电话 影响水文监测评价报告编制单位 名 称 联系人 联系电话 备注：各报告编制单位的信息视工程（项目）建设涉及的情况选填，不涉及填“无”。 工程（项目）概况 1、建设地址 2、工程任务 3、工程规模 4、工程等级（别） 5、工程标准 6、工程投资 以下栏目由工程（项目）建设单位填写 工程总体布置 涉及水工程的，对工程总体布置情况进行说明，并附《水利水电工程可行性研究报告编制规程》规定的工程总体布置图。 与工程（项目）建设有利害关系的第三方相关情况说明 1、工程建设涉及环境敏感区情况； 2、工程建设征地及移民安置(含文物古迹、矿产压覆等）； 3、工程建设影响到企业、桥梁、公路、涵闸、电力和通讯设施等专项设施情况。 工程（项目）建设单位签章： 负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日  如工程（项目）建设影响水文监测，由工程（项目）建设单位填写 受影响的水文站 工程项目所在河流、河段 及与水文站的相对位置 工程对水文监测的影响及补救措施 以下栏目由有关省级水行政主管部门填写 水工程（项目）有关的省级水行政主管部门意见（涉及黄委直管河段的投资项目涉水行政审批，所在省级河务主管部门的意见）： 应对水工程（项目）建设的任务、规模、等级、标准等，以及对其他水工程的影响出具意见。 负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 以下栏目由审查签署机关填写 审查签署机关意见： 负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 - 8 - - 7 -