院长查房记录1.docVIP

Xx院长查房纪录 时 间：2011年10月20日 地 点：内科综合示教室 参加人员： 内 容：三级医师查房。管床医生xx汇报病史，上级医师xxx分析病情及对治疗提出方案。 病史简介：患者罗绍卿，男，78岁。因全腹痛1日，持续性痛，不锐利，放射至背部，恶心呕吐，非喷射性稀黄色便4次每日，量少，无红白胨子无里急后重。既往史：2011诊断冠心病，2010诊断慢性胃炎，糖尿病史10余年，服用消渴丸及阿卡波糖降糖，近半年未正规降糖。入院体格检查：BP14090mmhg，神清，双肺呼吸音清，无干湿罗音，HR94次分，律不齐，心尖部闻及3级吹风样杂音，腹部压痛（+）肠鸣音不亢进。急查血气：PH6.91，PCO213mmhg，PO2133mmhg，AB2.5MMOLL,SB5.2MMOLL,SO296.1%,心肌酶谱心梗三项阳性，肾功能：血糖：15.36，BUN16.62，CR195.6，电解质K5.9，NA140.6，CL102.1，血脂稍高，尿酮体（++），血常规WBC18.8。入院诊断：1、2型糖尿病，酮症酸中毒，电解质紊乱。2、乳酸酸中毒？3、横纹肌溶解？4、腹痛查因：胃炎？；胆石症？；胰腺炎？5、冠心病 心律不齐 6、高血压病3级7、脑梗塞后遗症8、肾功能不全。 护理介绍：护士xx 内科三级医生讨论了该病案。 Xx院长：对该病案进行了解读。指出不足