电动轮椅报告-新北学前特殊教育资源中心.docVIP

新北市政府身心障礙學生教育輔助器材－ 電動輪椅評估報告 一、學生基本資料 學生姓名： 學校名稱： 年級： 目前教育安置方式：□普通班（含資源班、巡迴輔導等）□啟智班 □在家教育 □其他 二、使用評估 1. level-1) □有時需輔具行走(level-2) □必須用輔具行走(level-3) □幾乎/無法行走 (level-4或5) 坐平衡 □可維持坐姿平衡(level-4) □無法維持坐姿平(level-4) □頭部控制不良(level-5) 2. 目前使用的輪椅(1)已使用： 年 月(尚未使用者免填) □使用年限不明(2)現有輪椅輔具：□普通鐵製量產輪椅 □輕量化材質量產輪椅 □量身訂製輪椅 □電動輪椅 □電動代步車(3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： 目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用□其他： 3. 身體功能與構造： 相關診斷：□中風 □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □腦性麻痺□小兒麻痺 □運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢 □關節炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮症 □其他： 身體尺寸量測：身高約 公分，體重約 公斤 身體各部位姿態 坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：□側 □側 □前方 □後方 骨盆 □正常 □向前後傾 □向傾斜 □向旋轉 坐姿時骨盆經常：□向前滑動 □向後滑動 □向滑動 □向滑動 脊柱 □正常或無明顯變形 □脊柱側彎 □ □過度後凸(hyperkyphosis) □其他變形： 頭部控制 □正常 □偶可維持頭部正中位置但控制不佳或耐力不足 □完全無法控制 肩部 □正常 □後縮 □前突 髖部 □正常 □內收 □外展 □風吹式變形 □其他 膝部 □正常 □屈曲變形 □伸直變形 踝部 □正常 □外翻變形 □蹠屈變形 是否影響控制器操作：□是 □否 其他攣縮 部位： 對擺位或操作電動輪椅之影響： 認知能力 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 判斷能力 □正常 □錯亂或遲鈍(影響操作之安全性) 視知覺能力 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 情緒控制 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 皮膚感覺 □無法施測，原因： 壓瘡 □未發生 □過去有□目前有：部位： 尺寸：公分×公分 分級：□I □II □III □IV 可有效執行輔具控制的肢體部位 (可複選) 1. 上肢：□側 □側 部位：□手指 □手腕或手掌 □肩或肘 2. 下肢：□側 □側 部位：□腿或膝 □腳掌 □腳3. 頭頸部位：□下巴 □頭 □嘴4. □其他部位： 操作技巧 使用者 照顧者 可 否 可訓練 可 否 可訓練 能在合理時間內開啟/關閉電源開關 依指令執行前進、後退、轉向及停止 於較窄的通道中穩定向前直開公尺 在直徑150的範圍內完成直接迴轉 以分段方式，完成狹小空間中的迴轉 能在坡面上前進、後退、轉向及停止 能以任何方式在開門時限內進出電梯 在吵雜的環境能專注操作不分心 能注意別人及自身的安全 能自行開門並安全通過 三、規格配置建議 類型 □一般型電動輪椅 □動力底座型電動輪椅 □外掛動力型手電動兩用輪椅 驅動輪位置：□前 □中 □後 □四輪驅動 操作者：□案主 □者(dual control) 座椅系統 □帆布型座椅(sling seat) □沙發型座椅(captain seat) □擺位型座椅(re seat) □加裝電動姿勢變換功能：□空中傾倒(tilt-in-space) □(recline) □站立(standing) □(elevating) □其他： 坐姿擺位配件與其他配件(可複選)： □骨盆帶 □臀側支撐墊 □外展鞍板 □內收鞍板 □軀幹側支撐 (□ □右) □頭靠系統□加裝前後燈具 □其他加裝配件：小腿靠桿：□垂直 □前置 □後置角度：□固定 □可上抬 □可內外旋或拆卸小腿支撐：□小腿靠墊 □小腿靠帶 □足跟環踏板形式：□單片式 □兩片式 坐椅尺寸與角度相