天使阳光行动.doc

天使阳光行动 申请方式申请人须填写 “天使阳光基金资助申请表”，完后按表格下方提供的地址邮寄至中国红十字基金会“天使阳光基金”办公室。申请人按以下内容提交申请： ?????? 1.申请人的求助申请书（写明家庭经济情况、患儿治疗情况以及申请人详细联系方式）；?2.患儿近期五寸以上彩色照片一张及户口簿（出生证明）复印件；?3.所在地区民政部门出具的家庭贫困证明；?4.二级以上资质的医疗机构出具的相关检查报告（彩超检查报告单、超声心动图报告等）和病情诊断证明。 编号： No.： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 邮编： 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本资助申请表由中国红十字基金会资助评审办公室（以下简称评审办公室）制作，解释权归评审办公室； 该项目救助范围为0-14岁具有中国国籍的贫困儿童； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 评审办公室负责所有申报资料的审核和审批工作； 得到评审办公室审批资助的患儿资助款的拨付由评审办公室统一协调负责； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合评审办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字： 年 月 日 申请资助登记表 姓 名 身高 体重 民 族 其它病症 监护人姓名 职业 关系 身份证号 病情诊断 （类型） 医疗费用预算 家庭自费预算 就诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府 负责人 电话 县级以上红十字会意见： （盖章） 年 月 日 患儿医疗情况简述 患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 现在是否住院治疗? 孩子是什么时候确诊的？确诊医院是哪里？ 确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？ 孩子治疗的花费情况如何？完成治疗还需要多少治疗费？ 家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？ 患儿监护人求助陈述： 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明： 附件二 患儿病情诊断 患儿确诊时的检查报告： 其他医学检查报告（彩超检查报告单、超声心动图报告等）： 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “天使阳光基金”资助申请表 1 —————————————————————————————————— 中国红十字基金会“天使阳光基金”资助评审办公室 电话：01065129947 传真：010网址： 地址：北京市东城区干面胡同53号102室 邮编：100010 患儿生活照片