高血压患者管理治疗工作规范推荐.ppt

患者随访管理 （一）方式 1．门诊随访：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“高血压患者随访服务记录表”。 2．家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“高血压患者随访服务记录表”。 3．电话随访：对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“高血压患者随访服务记录表”。 4．集体随访：基层卫生机构医生在辖区内设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“高血压患者随访服务记录表”，并通知患者到社区卫生服务机构或乡镇卫生院做相应的检查。 * 患者随访管理 （二）内容 对筛查出的高血压患者首先进行危险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个等级。随访管理主要包括以下几个方面： 1．了解患者病情，根据随访发现的新变化，动态调整患者的危险分层，并按照新的随访的要求进行随访。 * 患者随访管理 2．非药物治疗：了解并评估个人行为危险因素的暴露水平和程度，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血脂、血糖、体能等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进、血压管理等关键措施的实施，不同危险级别采取不同干预，实现“维持健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，及时调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除危险行为技能。 * 患者随访管理 3．药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。 4．血压及并发症相关指标的检查和监测：根据高血压分类管理要求，督促患者定期检查血压、体重、腰围、血糖及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。 *  5．对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 6．了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。 * 患者随访管理 （三）步骤 1．社区卫生服务机构对首次被诊断为高血压的患者，要求： （1）完成城乡居民健康档案相关内容的问诊及体格检查，并按照要求填写相关表格，建立城乡居民健康档案。 （2）填写“双向转诊单（社区→综合医院）”，将患者转到综合医院心内科作进一步确诊，并制定综合治疗方案。 * 患者随访管理 （3）由患者携带“双向转诊单（社区→综合医院）”到综合医院确诊。 （4）对由综合医院转回社区卫生服务机构的高血压患者，查看“双向转诊单（综合医院→社区）”和综合治疗方案，纳入随访管理。 2．对已在其他医院确诊的高血压患者，社区医务人员要补填“城乡居民健康档案”，记录患者高血压管理类别和其他危险因素情况，纳入随访管理。 * 患者随访管理 3．既往已经进入社区管理的患者，要补全“城乡居民健康档案”。 4．根据临床情况和(或)综合治疗方案，判断患者需要进行管理的类别（基础管理或强化管理），并为患者制定个体化的随访管理计划。 5．基层医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性和必要性。 * 患者随访管理 6．每次随访时，基层卫生服务机构医生应监测患者的血压、体重、腰围，以及各种危险因素和临床情况的变化，并观察疗效，认真填写“高血压患者随访服务记录表”，社区医生同时要让患者了解自己的病情。 7．提醒患者下一次随访时间：由社区护士在每次随访日期前2～3天通知患者，并提醒患者注意事项。 8．基层卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院，并填写“双向转诊单（社区→综合医院）”，由患者带到综合医院就诊。 * 患者随访管理 9．综合医院专科医务人员要为新诊断的，以及社区转来的高血压患者制定或调整个体化的治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回基层卫生服务机构。 * 患者随访管理 （四）分类管理 在进行患者管理前，基层卫生服务机构医生首先要判断患者是属于基础管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。 1．基础管理 (1)对象：血压水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。 * 患者随访管理 (2)内容及频度:对基础管理的患者，要求随访每年至少4次。内容如下： A．测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理