危重患者护理工作流程精选.doc

危重患者工作流程 一、呼吸心跳骤停 1.病情评估：患者双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无意识；耳听、面感、眼观法评估呼吸情况，手摸颈动脉有无搏动，无呼吸心跳立即行心肺复苏 2.立即通知医生，推急救车，备吸引器及除颤仪。 3.去掉床档，解开衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫按压板。 4.开放气道：压额抬颈法，压额抬颏法，双手托颌法，清除气道分泌物，必要时用口咽通气管，用简易呼吸器辅助呼吸，评估心跳呼吸情况。 5.胸外心脏按压，胸外心脏按压与人工呼吸的比例是30:2. 6.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。 7.心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。 8.建立静脉通道，遵医嘱给药。 9.严密观察病情，评价复苏效果。 10.心脏复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。 注意事项：1.同心肺复苏技术规范。 2.应先做5周期的心肺复苏，然后检查心律并考虑除颤。 3.如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速，施救者除颤1次后应立即开始胸外心脏按压。施救者不应花时间去检查动脉搏动或心律，而应立即行胸外心脏按压。做5个周期的CPR后，用自动体外除颤分析心律，如条件适合可以进行再除颤。 二、急性呼吸窘迫综合症 1.评估患者临床症状，咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，持续性低氧血症，口唇、面部、四肢末梢颜色、温湿度。 2.患者取舒适卧位，高浓度甚至纯氧给氧，使氧分压较快提高到安全水平。 3.备好吸引装置，监护仪，电极片，气管插管用物，呼吸机。 4.接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。 5.建立静脉通路，遵医嘱用药， 急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。 6.扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。 7.严密观察病情，做好抢救记录。 三、大咯血 1.评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。 2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位，头低足高位。 3.迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，必要时用金属管吸引管进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。 4.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物、升压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。 5.建立心电监护，观察心律，血压，皮肤温湿度、颜色，意识，咯血颜色、性质、量。 6.咳嗽剧烈者颏试用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，应立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。 7.及时清除呕吐物，避免不良刺激。 8.严密观察病情，做好抢救记录。 四、肺栓塞 1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。 2.使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。 3.吸氧，必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。 4.止痛，胸痛症状轻，能耐受，可不处理，但对胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 5.监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。 6.遵医嘱进行溶栓、抗凝治疗。 7.遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。 8.定期复查动脉血气及心电图。 9.保持大便通畅，避免增加腹压动作。 10.做好抢救记录。 五、上消化道大出血 1.严密观察病情，及时发现患者上消化道出血的症状。 2.嘱呕血患者头偏向一侧，立即报告医生，建立静脉通路，配血。 3.准备好抢救器材及药物，如吸引器，血浆代替品，止血药物，三腔二囊管等。 4.严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量 等，准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和量。 5.遵医嘱用止血药物，根据失血量采取多条静脉通道和三通加压快速补充血容量。 6.吸氧，保暖。 7.心理护理，出血患者的情绪十分紧张和恐惧，护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知患者家属。 8.做好基础护理，及时清理排泄物，给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服，臀下垫好橡皮中单和尿垫。 9.行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。 10.饮食护理，出血期间禁食水，出血停止24小时后遵医嘱进流质饮食。 11.严密观察病情，做好抢救记录。 六、肝性脑病 1.严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。 2.加床档，清理患者身旁可能导致自伤或伤人的一切物品。 3.报告医生，通知家属。 4.躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。 5.遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。 6.遵医嘱应用酸性液灌肠。 7.严密观察生命体征。 8.做好基础护理，呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止静脉输液外渗，防止约束肢体受伤。 9.昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋