中国大陆心脏移植的现状与进展.doc

中国大陆心脏移植的现状与进展 llll鬻 0_国内讲堂 中国大陆心脏移植的现状与进展 王春生(复旦大学附属中山医院.上海.200032) 作者简介心脏移植术的发展,经历过一段曲折的过程. 在经过数十年的动物实验后,1967年12月,南非的 属中山医院心外科主Barnard医师在首都开普敦成功施行人类第一例同 任.教授.主要研究心脏种异体原位心脏移植术,虽然术后病人仅存活18 :天,死于肺部感染,但他的初步成功,引起全世界 医学会心胸血管外科分瞩目,使心脏移植翻开了崭新的一页.紧随其后, 会常委上海市心胸外1968年,全世界17个国家60多个医学中心共进行了 季主I-102次心脏移植,但由于排斥反应和感染,病人大 任垂员.多死亡.1970年,许多中心停止了这项工作,使心 脏移植进入了低潮时期,10年中不足50例.80年 代,由于环孢素(Cyclosporine)的诞生,同时由 于心肌保护技术的改进,外科技术的提高.为心脏 移植术开辟了一个新时代. 目前心脏移植术日趋完善,在发达国家,已成 为常规手术.目前,全球已有7万余例患者接受了 该手术,手术成功率在95%以上,5年生存率在76% 以上,最长存活者达30余年.我国于1978年4月由 瑞金医院张世泽医师为一例38岁风湿性心脏瓣膜病 患者施行首例心脏移植术,术后存活109天,死于 排斥反应,这也是亚洲第一例心脏移植术.以后直 至1992年我国大陆才开始了心脏移植手术,截止至 2004年10月据中华器官移植协会统计,我国大陆共 完成31oN原位心脏移植,最长存活13年.上海中 山医院于2000年5月23日开始这一工作,迄今共完 成142例心脏移植手术,手术成功率97.8%,1年生 存率91%. 以下结合文献及作者的经验讨论如下. 1受体的选择和处理 1.1心脏移植的手术指征:(1)内外科均无法治愈 的终末期心脏病病人;(2)肺动脉平均压力≤60 mmHg,或肺血管阻力≤4woods单位(用药物 处理后);(3)其它重要器官功能正常或可逆;(4) 精神状态稳定;(5)家属,本人同意. 事实上,具体判断有一定难度,何谓终末期, 客观指标难定.一般认为,估计生存不超过1年者 为终末期,有学者提出,~I]EFlt;25%,肺嵌压gt;25 mmHg,病人多数在半年内猝死.在我国心肌病是 最适合的,因为无特效办法,且这些病人肺动脉压 不易太高,如出现室性心律失常,则指征更强,冠 心病在国外占比重较大,但我国此种病人年龄均较 大,目前会不适宜,可能今后会逐渐增加.至于患 者的年龄,由于近年来移植成功率较高,年龄因素 为相对参考,只要有合适供体,从新生JLN85岁, 国外均有成功报道.糖尿病曾经为移植的相对禁忌 证,但目前由于能有效控制,亦可考虑行心脏移 植,不过围术期要用胰岛素调整血糖浓度,同时注 意预防感染,作者曾为12例合并糖尿病患者进行手 术,未出现其他不良并发症.原发性心脏恶性肿 瘤,只要没有远处转移,亦可考虑行心脏移植,因 为要完全切除,常规手术是不可能的. 1.2禁忌证:(1)不可逆的肝,肾功能不全;(2) 严重肺动脉高压,肺血管阻力gt;6woods单位;(3) 活动性感染;(4)其他器官的状态未定的肿瘤;(5) 治疗配合差;(6)高龄(70岁以上). 1.3受体的处理:受体均为终末期心脏病人,病情 较重,故要加强护理,做好心理治疗,检查方面, 肺动脉高压很重要,如有肺动脉高压,要行右心导 管检查.药物治疗,除了一般的强心,利尿,扩血 管治疗外,强心药可考虑静脉用小剂量多巴酚丁 胺,米力农,氨力农等药,特别要重视利尿治疗, 同时注意电解质的稳定.一般来说,病人能正常睡 眠和饮食,则视为准备尚可.对严重心衰难以治疗 者,要考虑IABP,甚至左心辅助装置或ECMO. CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVol,21,No.11 lll; 0 国内讲堂 2供心的选择和处理 供心必须是一颗年轻健康的心脏,心脏已停止 跳动是不能利用的,因为此时心肌已损害,故只能 利用大脑死亡,而心脏还在跳动,血压正常的心 脏. 2.1供心的选择标准:(1)年龄:男≤40岁,女 ≤45岁(由于供体紧缺,只要无冠状动脉病变,供 体年龄可放宽至45～50岁);(2)ABO血型相同 或相配;(3)受体血清做淋巴毒试验lt;10%【或 PRA(群体反应性抗体)阴性】;(4)无严重心脏 病;(5)无恶性肿瘤,HIV阳性;(6)体重与受 体相差≤30‰(7)预计供心总缺血时间不超过6 小时. 2.2供心的采取与保护.心脏是最不易耐受缺血的 器官之一,所以供心的采取要体现一个快字, 同时各个环节要紧密配合,尽量缩短配合的时间. 具体步骤:给供体气管插管,人工呼吸机通气 后,取前胸正中切口,胸骨劈开,打开心