有机房曳引驱动电梯施工自检报告(新修订).docVIP

报告编号： 有机房曳引驱动电梯 施 工 自 检 报 告 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 使用单位内部编号： 安装地点： 制造单位： 施工单位： （签章） 维保单位： 填写说明 1、本报告格式适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检 查。 2、检验依据GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》及修改单、TSG- T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则--曳引与强制驱动电梯》及修改单等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求填写测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无施工单位相关人员签名、未填写自检日期、未加盖制造单位及施 工单位检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得涂改。 本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 电梯施工质量证明书 电梯型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 额定载重量: kg 额定速度: m/s 提升高度： m 层站门： 层 站 门 轿厢尺寸：宽 mm×深 mm 开门方式：□中分；□左旁开；□右旁开 施工类别： □安装 ；□移装； □改造； □重大维修 控制方式：□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□其他 曳引机型号： 曳引机编号： 电动机型号： 电动机编号： 控制柜（屏）型号： 控制柜（屏）编号： 限速器型号： 限速器编号： 安全钳型号： 安全钳编号： 缓冲器型号： 缓冲器编号： 缓冲器形式：□液压；□弹簧；□聚氨酯 门锁型号： 悬挂装置参数：□钢丝绳 根 mm /□钢带 根 mm 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 使用单位： 联系人： 联系人： 联系电话： 联系电话： 施工单位许可证编号： 施工单位许可证级别： 级 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及修改单、GB7588-2003《电