液压电梯空白自检报告.doc

受控文件号：SFT/QP70601-2010 液压电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 设备代码 自检日期 上海 电梯工程有限公司 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7004-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7004-2009《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 设备名称 液压电梯 注册代码 使用单位 组织机构代码 所属地区及使用单位地址 使用单位 安全管理人员 联系电话 设备使用地点 设备编号 出厂日期 维护保养单位 联系人 联系电话 规格型号 产品出厂编号 额定载重量 上行额定速度 M/S 层 站 门 下行额定速度 M/S 油缸数量 顶升型式 制造单位□ 改造单位□ 控制方式 维修保养资质证书 国产 □ 进口 □ 检验现场具备条件 机房温度及湿度 符合□ 不符合□ 电网输入电压 符合□ 不符合□ 环境空气 符合□ 不符合□ 检验现场环境及警示牌 符合□ 不符合□ 井道的必备封闭 符合□不符合□ 检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》(TSG T7004-2009) 《电梯制造与安装安全规范》(GB 7588-2003) 《电梯使用管理与维护保养规则》(TSG T5001-2009) 主要仪器设备、工具使用情况记录 序号 设备名称 设备编号 用前核查 用后核查 序号 设备名称 设备编号 用前核查 用后核查 １ 万用表 ＹＢ-１ √ 　√ ４ 磁力线锤 ＹＢ-１４ √ √ ２ 绝缘电阻表 ＹＢ-９ √ √ ５ 塞尺 ＹＢ-１６ √ √ ３ 钳形电流表 ＹＢ-１１ √ √ ６ 刚卷尺 ＳＤ-８ √ √ 检验结论：该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，符合TSG T7004-2009《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注： 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 201 年 月 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审