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绍兴市科技成果转化奖推荐书 （ 年度） 推荐号（C ） 一、项目基本情况 项目名称 （中文） 主要完成人 完成单位 （本市完成单位盖章） 转化成果来源 合同金额 项目技术领域 项目起止时间 起始： 完成： 推荐意见 推荐单位 （盖章） 　　　 二、项目简介 主要内容、技术创新性、对行业技术进步和促进产业结构优化调整的重要意义、项目产业化及推广应用情况等（不超过800汉字） 三、第三方评价 检测报告、查新报告及国家有特殊管理要求的项目应提供审批、审定证明文件等等 （不超过500汉字） 四、经济和社会效益 1．经济效益 单位：万元人民币 年 份 年销售 年税收 年利润 累 计 2．社会效益（不超过300汉字） 受益人口（万人） 经济效益和社会效益可以选择填写其中一项。 1、《经济效益》是指项目完成单位销售该项目产品所取得的直接效益，应提供该项目的审计报告。 2、《社会效益》是指推荐项目在推动科学技术进步，保护自然资源或生态环境；提高国防能力；保障国家和社会安全；改善人民物质、文化、生活及健康水平等方面所起的作用。 五、主要完成人情况表 排名 姓名 性别 出生年月 技术职称 工作单位 本人签名 声明 对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对推荐材料的真实性负责。 项目负责人签名： 　　　　 年 月 日 项目完成单位情况 单位地称 所在地 单位性质 传 真 法人代表 单位电话 移动电话 联系人 单位电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 对项目转化过程中，科技再创新和推广应用情况（不超过300汉字） 单位年度资产负债表、损益表（或资金平衡表、收益表） 主要证明目录 1.知识产权证明目录（专利、植物新品种权、软件著作权等） 授权（申请）项目名称 知识产权 类 别 国别 申请号 授权号 2.主要论文、专著及论文专著他引的情况（按重要程度排序，不超过10篇） 作者 论文专著名称/刊物 年卷页码 （**年*卷*页） SCI他引次数 他引总次数 附件材料 1、成果转化实施总结报告； 2、知识产权证明； 3、技术检测报告、查新报告； 4、经济效益（该项目的审计报告）和社会效益证明，年度资产负债表、损益表（或资金平衡表、收益表）； 5、项目使用经费决算证明； 6、技术转让合同及费用支付凭证； 7、涉及动植物新品种、新药、医疗器械、锅炉压力容器、兽药、疫苗及生物制品、基因工程技术和产品等国家有特殊管理要求的项目应提供审批、审定证明文件等； 8、化工、冶金、印染等项目需提供环保部门出具的项目完成单位达标排放证明材料； 9、需要佐证的其他材料。各种新闻媒体宣传报道及个人信函的评价不得作为科学技术评价证明。 项目使用经费决算证明 （参考格式） 序号 科目名称 1 新产品设计费 工艺规程制定费 设备调整费 科研用原材料和半成品的试制费 5 技术图书资料费 实验试验、试制和中间试验费 参与研究开发人员工资 科研设备的折旧 委托其他单位进行试制的费用 购买国内、国外专利和非专利技术、软件 作著权等所有权和使用权所发生的费用 11 项目实施所需的科研设备购置 12 与相关的其他 13 合计 - 2 - - 9 -