机械通气临床疑难问题探讨课件.ppt

机械通气临床疑难问题探讨;余永礼 男 87岁 ARDS ;机械通气目的;机械通气的连接方式;无创与有创的区别;呼吸机治疗的适应症;肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策 （1）严格掌握适应症，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期发生过肺大泡破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规通气，但可应用高频通气。 （2）密切监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能诱发气道高压的各种临床情况。 （3）实行压力标限通气和肺保护策略。可采用压力支持通气（PSV）、压力切换型SIMV、压力控制通气（PCV）等压力预置型通气模式。维持肺泡峰压不超过30cmH2O，采用小潮气量，避免过高的PEEP，吸呼比不超过1:2。;肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策 （4）可采用补充自主呼吸用力的通气新模式，如气道压力释放通气（APRV）、双相气道正压通气（BiPAP）、成比例辅助通气（PAV）等，避免人机对抗。 （5）常备气胸穿刺和引流装置。; 患者、女、30岁 红斑狼疮，长期服用免疫抑制剂。从外院ICU转入安医附院干部呼吸内科 ;二、急性心肌梗塞;急性心肌梗塞时机械通气的对策： 优势：急性肺水肿，适当加用PEEP 影响胸膜腔负压，减少静脉回心血量， 减轻左室后负荷 平均主动脉压增加改善冠状动脉灌注 增加肺泡内压，减少肺水肿的液体外渗 和肺泡的液体充盈，提高PaO2。 减少病人的呼吸功和呼吸氧耗 ;急性心肌梗塞时机械通气的对策： 操作注意： 1，气管插管应在严密监测心电示波情况下，由技术熟练的医生操作，尽量缩短操作时间，避免操作过程中对病人的有害刺激。 2，初期给予高浓度氧，待缺氧症状改善后，逐渐将FiO2降至50％以下. 采用小VT 、较低的I:E、避免过高的PEEP，尽量减少血压波动和正压通气对血液动力学的不良影响。;三、低血压和休克;咯血病人应用机械通气时的主要顾忌： 1、可诱发病人剧烈的咳嗽，导致病人咯血加重或大咯血； 2、机械通气不利于病人排出气道内的血凝块，且可将其送到更远一级的支气管和肺泡的可能。;对策与考虑： 气管插管前给予病人充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明显减弱，由技术??练者操作或以纤维支气管镜引导。 研究表明：如湿化恰当，正压通气并不影响气道粘膜纤毛粘液毯的廓清功能。气管插管尚可便于气管内血块吸出，保持呼吸道通畅，避免窒息。同时，可经人工气道局部应用止血药物。;五、活动性肺结核;六、NIPPV治疗AECOPD的回顾性研究;1998年-2008年NIPPV与IMV应用趋势;1998年-2008年住院病人死亡率比较;七、早期使用持续正压通气治疗快速进展间质性肺炎的研究;NIV早期干预，尤其是是持续正压通气（CPPV）有利于治疗快速进展间质性肺炎（RPIP）;早期和晚期NIV干预生存率的比较;早期应用无创正压通气治疗急性肺损伤的多中心随机对照研究;多中心随机对照研究, 十个重症监护病房 无创正压通气治疗组中需要插管及实施插管的比例明显低于对照组（P=.02；P=.04） NIPPV组有降低住院死亡率的趋势（P=.09）， NIPPV组中器官衰竭的病人数低（P=.001）。 结论：无创正压通气治疗对于急性肺损伤患者是安全的，但是以插管和死亡率作为结果的研究需要更大型的随机对照实验。 ;;方福胜，男，76岁 入住安医附院干部呼吸内科;各种通气模式的定义及优缺点比较（1）;各种通气模式的定义及优缺点比较（2）;各种通气模式的定义及优缺点比较（3）;各种通气模式的定义及优缺点比较（4）;各种通气模式的定义及优缺点比较（5）;呼 吸 力 学 特 点;;1、潮气量（VT） 定容型呼吸机可以直接预设VT，定压型呼吸机需通过预设吸气压力水平来调节VT 。成人VT一般为5～15ml/kg， 小潮气量（5～8ml/kg）肺保护性通气策略、允许性高碳酸血症;呼吸机死腔的概念;2、通气频率（f） 通气频率取决于通气模式。 达到理想的每分钟通气量和PaO2目标值 控制性通气时成人频率一般为12～20次/分。 选择IMV或SIMV通气时，应根据患者自主呼吸能力选择机控频率，初始选择较高频率（较自主呼吸频率略少），待病人情况好转后，在维持潮气量不变的情况下，逐步降低通气频率，直至病人能完全自主呼吸。 使用A-C通气模式时，应根据病人的生理需要设定通气频率，若存在呼吸性酸中毒，预设频率可较高。通常设定比自主呼吸低2～4次/分。;3、吸气流速 婴儿：4～10L/min； 成人：40～80L/min。 适当的吸气流速，可维持良好的通气功