临床肝移植细菌感染的预防与治疗_管向东汇.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 抗感染药物经验治疗方案 下呼吸道、胆道等轻、中度感染 下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染 菌血症或重度尿路感染 下呼吸道、胆道等轻、中度感染 加强可能存在的耐药菌的控制，可使用广谱青霉素加酶抑制剂的药物，如第三代头孢菌素+酶抑制剂如头孢哌酮+舒巴坦；氨苄西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦；或四代头孢（头孢吡肟） 下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染 重度感染：感染伴血液动力学不稳定和/或一个以上脏器或系统由感染导致的功能障碍者 要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），或广谱青霉素加?-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+他唑巴坦），并联合使用氟康唑 下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染 持续时间十天以上的腹腔感染，上述治疗效果不佳时，须考虑G+球菌感染 在细菌学检查证明G+球存在的条件下，选用万古霉素或替考拉林等糖肽类抗感染药物,可选用利奈唑胺 重度感染 在存在术后危险因素的情况下，须确保覆盖大多数G-耐药菌、G+球菌和真菌。可选用碳青霉烯类（如亚胺培南），广谱青霉素加?-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+他唑巴坦），第三代头孢菌素加酶抑制剂（如头孢哌酮+舒巴坦）和万古霉素或替考拉宁，并联合使用氟康唑 菌血症或重度尿路感染 如细菌学检查证明是深部耐药（氟康唑）真菌感染，可考虑选用氟立康唑、卡巴酚净、米卡酚净、二性霉素B或二性霉素B脂质体 抗感染目标治疗 获得细菌培养及抗菌药物敏感试验结果后，应结合临床情况对用药方案作必要的调整 抗感染目标治疗(1) 所有临床肝移植感染性并发症治疗方案的制定，必须在有效地外科引流、感染灶坏死组织清除或脓性分泌物清除的基础上进行 抗感染目标治疗(2) 术后早期，细菌学检查十分重要 术后一周内，口咽分泌物、呼吸道分泌物、腹腔引流液、胆汁（经留置T管）、尿液和血液等体液的细菌培养检查宜每日1次，1周后可酌情减少至3日1次至1周1次 抗感染目标治疗(2) 在出现感染并发症情况下，相关细菌学培养检查应连续进行3次，以减少污染干扰结果判断的可能性，准确指导治疗 抗感染目标治疗(3) 术前选择性消化道去污染（口服抑制G-杆菌和真菌药物）的效果，目前尚无定论，有待进一步研究 抗感染目标治疗(4) 抗感染药物的使用宜根据肌酐清除率情况，选择合适剂量，制定合理疗程 停药时间宜在感染症状与体征消失，体温与白细胞指标正常5-7天后 除了手术，我们可以做的还有很多…… * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 医院内环境的暴露 各种接触、输血、输液以及有创操作是导致常见病原体感染的一个重要原因 常见的有细菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分严重感染可致死 特殊药物 肝移植术后大量使用免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素，可导致机体免疫力下降，出现菌群失调与真菌感染，这是移植外科医师和ICU医师应特别注意的问题。 有研究表明：肝移植患者年龄大于60岁、术前肝功能C级、手术时间长、术中输血量超过1000ml、术后有胸腔积液、ICU住院天数是术后感染的独立危险因素 —肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志. 1999，5（3）：163-166 肝移植感染性并发症危险因素 术前 术中 术后 呼吸道感染（肺炎）或其它局部（脏器）感染 呼吸衰竭需要机械通气 年龄60岁 使用类固醇药物 5d 中、重度低蛋白血症 重度黄疸 糖尿病 肾功能不全 使用广谱抗生素1周 胆总管空肠吻合 手术时间8 h 出血8000 ml 手术野污染 门静脉阻断 2h (无转流) 使用呼吸机72 h 肺动脉漂浮导管或/和中心静脉置管7 天 留置导尿管7天 使用广谱抗生素1周 胆汁漏 血液净化治疗 感染的时间特性 大多数移植后感染发生在术后180天内 发生各类感染的时机具有一定规律 早期 (移植术后0-30天) 中期 (移植术后31-180 天) 晚期 (移植术后180天以后) 早期感染 一般都是细菌或真菌感染 肺部感染率最高，其次是腹腔和胆道感染 血行感染与深静脉导管留置时间较长有关 有症状的尿路感染较少 医源性因素在移植早期更显突出。院内细菌、真菌或病毒可由工作人员或其他病人传播给移植病人 根据本地区、本单位致病微生物流行病学特点对病人及时修正诊断与治疗非常重要 早期肺部感染 肺部感染致病菌以阴性杆菌、MRSA较多 与气管插管、呼吸机使用、胸水、肺不张、误吸、排痰不畅有关 术前隐匿性肺部感染可致术后致死性感染 早