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倾 斜 试 验 tilt table test（TTT） 张延斌 教授、主任医师 概念 倾斜试验，又称为直立倾斜试验(upright tilt table test)，是用于血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）诊断的一项特殊检查，有助于确定诊断。 根据是否使用药物，分为基础倾斜试验和药物倾斜试验两种。 晕厥 晕厥（syncope）在临床中十分常见，多与心脏、神经系统疾病、代谢疾病以及神经反射有关。 一般地说，与心脏、神经系统疾病和代谢疾病有关的晕厥依靠目前的临床检查技术多数可以明确原因，但与神经反射有关的晕厥诊断比较困难。 神经介导性晕厥 以往所谓不能解释的晕厥中绝大部分与神经反射有关，现在统称其为神经介导性晕厥（neurally mediated syncope）。 神经介导性晕厥包括许多不同类型：咳嗽晕厥、排尿性晕厥、颈动脉过敏综合症和血管迷走性晕厥等 。 神经介导性晕厥的共同特点 某些触发因素引起反射性交感神经张力下降或伴一定程度的迷走神经张力升高，从而导致血管扩张、血压降低（伴有或不伴心率减慢），大脑突然缺血、发生晕厥； 不同类型的区别在于触发因素及反射弧的传入途径不同 。 血管迷走性晕厥（VVS） 是神经介导性晕厥的一种常见类型，其常见触发因素包括长时间站立、疲劳以及与高级神经活动有关，特别是情绪活动，如紧张、生气、悲伤等，其发病机制还不是十分清楚。 倾斜试验应用于临床，它不但是诊断血管迷走性晕厥的重要方法，也为我们深入了解其发病机制提供了宝贵的机会。 VVS的临床表现 为发作性，平时无症状，发作时表现为血压下降，心动过缓（窦性静止、窦房或房室传导阻滞），黑朦、冷汗、面色苍白、听力减退和肌无力，难以维持自主体位，可出现意识丧失。 一般来说预后良好，大多能自行缓解，但也可因长时间心跳停止及血压降低而危机生命。 人体的正常直立反射 人体直立时，由于重力作用，有血液蓄积于下肢，引起中心静脉压、每搏输出量及动脉血压下降，反射性引起交感神经张力升高，表现为心率加快、收缩压轻度下降、舒张压轻度升高，这是正常的代偿性生理反应。 VVS的基本原理 VVS病人直立时下肢血液蓄积程度较正常人严重，中心静脉压降低明显，回心血量减少，交感神经张力持续增加，导致心室收缩力显著增加。 过度刺激左心室后下壁的压力感受器，结果反射性地引起交感神经张力降低，血管扩张，血压下降，大脑骤然缺血，发生晕厥，有时伴有迷走神经张力增加，心动过缓。 药物倾斜试验的原理 VVS的晕厥发作先有交感神经活性的激活，后又迷走神经的过度反应。 在倾斜试验阴性时，加用异丙肾上腺素静脉点滴，提供外源性儿茶酚胺，促进交感神经张力，可诱发迷走神经的过度反应，提高阳性率。 操作规程 虽然倾斜试验已在临床应用多年，但目前还没有明确统一的具体试验方案，只是在主要程序步骤和试验环境设备要求上有了原则上的共识。 试验环境及抢救物品准备 尽量减少病人受试时的外来干扰或病人的焦虑，选择安静、光线暗淡与温度适宜的试验环境。 受试前病人平卧20~45分钟。备有急救药物及心肺复苏、除颤等设备。 病人准备 受试前禁食4小时以上，停用心血管活性药物5个半衰期以上。 建立静脉通道，连接心电和血压监护，试验过程中连续监测。 重复试验时应保持条件一致。 倾斜台要求 要求有脚踏板，两侧有护栏，胸膝关节处有固定带，以免膝关节屈曲，并可防止受试者跌倒。 倾斜台变位应平稳迅速，变位角度应能准确达到60~90o，并要求在10~15秒内到位。 倾斜角度 一般取60~80o，常用 70o角。倾斜角小，阳性率低；倾斜较大，特异性差。 倾斜持续时间 基础倾斜试验在成年人或老年人通常选用45分钟，其依据是VVS者倾斜试验阳性大多发生在45分钟之内。 儿科病人可适当缩短时间。 基础倾斜试验未激发症状者，加用药物激发。 药物倾斜试验（异丙肾上腺素） 目的在于提高倾斜试验的敏感性，异丙肾上腺素最常用。 在基础倾斜试验未取得诊断结论时，病人恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1μg/min，起效后（心率加快10%）再次倾斜70o，维持10分钟。 如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量，至3μg/min（心率增加20%）、5μg/min（心率增加30%），重复上述步骤。 药物倾斜试验（硝酸甘油） 异丙肾上腺素的缺点是需要静脉滴注，而且病人感觉不适，其中一部分不能耐受而不得不终止试验。 舌下含硝酸甘油可以避免静脉用药，也不必将床放平后再倾斜，节约时间，病人耐受性好，且有较好的特异性和敏感性。 方法：硝酸甘油：基础试验结果阴性，倾斜床角度维持在70o，给病人舌下含硝酸甘油0.2mg，出现阳性反应终止试验，若持续20分钟没有阳