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心血管病患者的胰岛素治疗 中日友好医院 杨文英 This presentation will probably involve audience discussion, which will create action items. Use PowerPoint to keep track of these action items during your presentation In Slide Show, click on the right mouse button Select “Meeting Minder” Select the “Action Items” tab Type in action items as they come up Click OK to dismiss this box This will automatically create an Action Item slide at the end of your presentation with your points entered. 2型糖尿病与心血管疾病——常见的伴随疾病 欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查 4961例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者的患者进行OGTT试验 70%的患者存在糖尿病、IGT或IFG 已知糖尿病患病率31%，其中93%为2型糖尿病 2/3的隐匿性糖调节异常是通过OGTT发现的 糖尿病患者中心血管疾病的发生率 新诊断的2型糖尿病患者 ~25% 总糖尿病人群 ~50% 占糖尿病死亡原因 ~65-75% 糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者 糖尿病是心血管疾病的等危症 UKPDS : 降低血糖显著降低心血管病变及死亡 糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施 ——胰岛素治疗 2型糖尿病合理治疗方法 胰岛素剂型介绍 按作用时间分类 速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛素（R） 中效人胰岛素（NPH） 预混人胰岛素 诺和灵30R 诺和灵50R 2型糖尿病患者的高胰岛素血症实质—— 高胰岛素原血症 胰岛素原是引发心血管病变的元凶 瑞典Uppsala地区 1221例1991年-1995年期间年龄70岁的男性 随访10年 评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率之间的关系 基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩压、胆固醇、空腹血糖 校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关 心血管疾病患者高血糖的原因 应激性高血糖 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖 合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖 应激性高血糖 无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗 应激性高血糖——禁食状态 静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素 起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增 血糖控制目标：7~10mmol/l 注意 高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大 一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降 胰岛素治疗降低心梗后的CK-MB 胰岛素治疗降低心梗患者的CRP 胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1 应激状态——可进餐 胰岛素强化治疗 三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前NPH 或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物+ 睡前NPH 起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day 剂量分配 早餐前20-45% 午餐前 20-30% 晚餐前20-30% 睡前N 20-30% 血糖监测 血糖监测 全天7~8点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点） 控制目标 空腹5~7mmol/l 餐后血糖10mmol/l DIGAMI 1研究：胰岛素治疗降低心梗患者的死亡率 1995年，J Am Coll Card杂志发表了DIGAMI 1研究结果 602例血糖11mmol/l的急性心梗患者 在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组： 常规降糖治疗组； 胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月） 胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组 胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组 非应激状态 治疗原则同普通2型糖尿病患者 胰岛素使用指征 经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不能达标者 胰岛素初始之选 在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPH 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂