脑血管病的治疗－CVD汇.pptVIP

脑血管病的治疗 北京医院 蒋景文 抗聚治疗 1.减少血小板粘附力；2.减少血小板聚集；3.减少血小板活化物质的释放。 阿斯匹林 噻氯吡啶（Ticlopidine;Ticlid） 氯吡格雷 (Clopidogrel; Plavix) 缓释剂型的双嘧达莫 心源性脑栓塞 Blecic等研究卒中病人的再次卒中。他们将比较明确为脑栓塞的共249人，15小时内开始肝素治疗，静脉连续给予3000U/日，共10天。另一组不大可能是心源性脑栓塞的共191人，接受阿斯匹林160mg/日。所有病人均在开始及10日时接受CT检查。发病10日内，抗凝组中有两例，阿斯匹林组中有35例发生再次卒中。梗死灶均位于原梗死灶领域之外。多发生于第6~9天。35例原诊断为血栓的再发病例中27例后证实为心源性脑栓塞。 CVD的抗凝剂应用建议(一) CVD抗凝治疗(二) Neuroprotection 1. Free radical scavengers 2. Anti-excitotoxic agents 3. Apoptosis inhibitors 4. Anti-inflammatory agents 5. Metal ion chelators 6. Ion channel modulatory 7. Antisense oligo-nucleotides 8. Gene therapy Neuroprotective therapy(1) 1.Increasing knowledge of the “ischlemic cascade” is generating new cytoprotective strategies. 2.The complexity of the cascade suggests the limited impact of any one strategy and the advantage of rational combination therapies. 3. Since these drugs affect intracellular processes occuring in normal cellular function and signalling, side effects can be expected. 4.Clinical and laboratory data suggest that the time window for starting cytoprotective therapy is short. Neuroprotective therapy(2) 5. No effecgive cytoprotective drug is currently avilable clinically 6. Phase 3 trials are providing inportant new data for lubluzole, anti-ICAM, Cerestat, citicoline, and tirillazad. Others are not far behind. * * 鼠的大脑中动脉堵塞的局部缺血模型的研究： 堵塞60~90分钟，缺血半暗区与中心坏死区 大致相等；堵塞120分钟则比例升至1?2~3； 堵塞3~4小时为1?4~5，坏死区明显扩大。 因此有一治疗的“时间窗”，在此时间窗内 溶栓疗效较好，出血危险性亦小。而超过 此时间窗，不仅出血机率增大，疗效亦差。 美国多中心溶栓研究（NINDS），溶栓药物为 rt－PA，时间窗为3小时。3个月时对比, 溶栓组疗效明显为好。治疗组脑出血的 发生率为6.4％，比对照组高10倍。 欧洲多中心研究（ECASS），溶栓药物为 rt－PA，时间窗为6小时，3个月时疗效两组 无明显区别。但rt－PA组康复较快，住院时间 较短。但30天内死亡率高于对照组。 rt－PA组大块实质出血达19.8％，而对照组 仅为6.5％。 1997年国际卒中联合研究组(IST) 随机对照了皮下注射肝素与未用肝素共1781例， 肝素连用14天，每日两次，大剂量组为每次 12,500U，小剂量组为5,000U。14天时死亡率 分别为9.0%与9.3%，差别无意义。 6个月时无差别。复发，肝素组有所减少， 分别为2.9%与3.8%。但重要的出血，肝素组 亦明显为高，分别为1.2%与0.4%。 抗凝治疗对TIA的价值并未十分肯定，不一定 比阿斯匹林等为优。当然如发作逐渐频繁， 发作持续时间延长，或用抗聚治疗未能控制时， 也不妨进行抗凝治疗。对进行性缺血性卒中， 虽然也有不同意见，但由于抗凝治疗对进行性 卒中可能有助，而合并出