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D. 革兰阴性杆菌败血症 应参照体外药敏试验结果选择合适抗菌药物 临床常选用青霉素类（哌拉西林、替卡西林、美洛西林、羧苄西林）、第3代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶等）、第4代头孢菌素（头孢吡肟）、氨曲南、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）或β内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦），联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物 铜绿假单胞菌等假单胞菌属及不动杆菌属多数为医院感染，对哌拉西林及羧苄西林大多耐药 D. 革兰阴性杆菌败血症 产ESBLs革兰阴性杆菌，可选用碳青霉烯类，部分患者还可根据药敏选用头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）治疗 β内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合制剂对产ESBLs细菌的抗菌活性因药物种类不同有一定差异，在我国应用较早的氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸等耐药率较高，而近年开始应用的哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等体外活性尚好 产AmpC酶革兰阴性杆菌在β内酰胺类抗生素中只有第4代头孢菌素与碳青霉烯类敏感，对氨基糖苷类、喹诺酮类的敏感率也在70％以上，而现有β内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合制剂对产AmpC酶细菌感染无效 E. 其他败血症 溶血性链球菌败血症：A群可单用青霉素或第1代头孢菌素、红霉素、林可霉素；B群宜加用氨基糖苷类抗生素 肠球菌败血症：首选青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合，也可选用（去甲）万古霉素单用或联合氨基糖苷类抗生素 厌氧菌败血症：甲硝唑、哌拉西林、克林霉素或亚胺培南等 真菌性败血症：两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶等 （五）严重敗血症治疗 原发病灶处理 抗菌药物应用 补充血容量 机械通气 肾脏透析 镇静/止痛 营养 血制品应用 其他支持治疗 （六）严重败血症治疗进展 中和细菌作用 抗内毒素抗体, BPI 细胞因子拮抗剂 IL-1ra, anti-TNF, sTNF-r 抗炎症介质制剂 糖皮质激素, 白细胞粘附分子抑制剂 抗凝剂 人重组活化蛋白C, ATIII, TFPI, 肝素 其他 iNOS 抑制剂, 抗氧化剂, 抗栓剂, 缓激肽受体拮抗剂 Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14. 制药业对败血症的付出 16家制药公司在开发败血症的治疗药物方面进行了尝试，都以失败而告终，而每一次失败都意味着数百万美元付之东流，甚至是整个公司的不复存在 其中8家公司被大公司收购 1家公司停止了有关败血症药物的开发计划，解散了所有的员工 20世纪90年代，有4家公司的3期临床试验都以失败而告终 1家公司损失了1亿多美元，关闭了2间生产工厂 重组人活化蛋白C 2001年11月FDA批准上市，商品名为Xigris，适应证为治疗有高度死亡危险的成年重型败血症患者 蛋白C是人体自身存在的一种蛋白，活化后成为内源性活化蛋白C 维持器官正常血流所必须的成分，能加速纤溶并抑制血栓形成和炎症 由无活性前体蛋白C通过凝血酶结合到凝血调节因子转化而来 增强纤溶活性 通过灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，抑制凝血酶产生 抑制凝血酶介导的炎症 抑制PAI-1 和TAFI的活化 抗炎、抗凝作用 限制TNFa和IL-1的产生 干扰LPS与CD14的结合 抑制选择蛋白介导的炎症 重组人活化蛋白C PAI-1:1型纤溶酶原激活物抑制因子； TAFI：纤溶抑制物 预防 控制传染源 切断传播途径 保护易感人群 病原菌及其耐药性监测 总结 Sepsis is a significant healthcare challenge with major morbidity, mortality, and health economic implications Patients with severe sepsis (acute organ dysfunction) are at high risk for mortality Systemic inflammation, coagulation, and impaired fibrinolysis are key components of disordered homeostasis in patients with severe sepsis With increased knowledge of sepsis pathophysiology, researchers have id