中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010汇.pptVIP

急性期脑卒中后降压治疗要根据的脑血流及颅压的状况 急性期脑卒中后颅压升高及脑缺血引起脑灌注压下降的生理反应可致应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增多导致颅内压增高继发的血压增高。急性卒中后脑血管的自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压。如果脑梗死灶周围半暗带内的局部血流量维持在15 ml/min 100g脑组织以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。因此，一般认为在早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高(如180/105 mm Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。而脑出血后血压升高的数值常高于脑梗死，出血后颅内压升高和脑水肿会进一步升高血压。所以降压治疗应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，但一定要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。 急性卒中降压治疗的起始时间和目标血压 不同的指南在急性脑卒中的血压目标值是不同的，但要根据脑卒中后的时间、脑卒中的程度和脑卒中前的血压状况。2003欧洲卒中指南：急性卒中时血压在220/120 mm Hg以上时降压；既往有高血压病史患者的目标血压是180/100～105 mm Hg，既往血压正常患者的目标血压是160～180/90～105 mm Hg。AHS/ASA2007成人缺血性卒中指南指出：当给予溶栓时，血压在185/110 mm Hg以上时开始治疗，第一天降低血压15~25%。中国脑血管病防治指南，建议降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后2～4周)开始。 目前国内比较公认的意见是：血压200/130 mm Hg时开始降压治疗，24h血压下降应25%；溶栓前、溶栓后24h内控制血压185/l10 mm Hg。 中医中药 脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫 痫 吞咽困难 肺 炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 特异性治疗 特异性治疗 改善脑 血循环 神经保护 中医中药 其他疗法 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓 抗血小板 改善脑 血循环 扩张血管 扩容 抗凝 降纤 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 rtPA 0．9 mg／ks (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗推荐意见 发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者 尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者 (Ⅱ级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗推荐意见 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据)。 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗推荐意见 发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗适应证 A.年龄18—80岁 B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C．脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 E．患者或家属签署知情同意书 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗禁忌症 A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／L，血糖2．7 mmolL G：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I．不