细菌耐药检测的临.pptVIP

细菌耐药监测的临床价值 许小敏 宁波市第二医院 细菌耐药性 2013年浙江省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知浙卫办医 [2013] 11号 卫生部医院感染监测规范 病 例 患者女性，73岁，1周前因“咳嗽、咳痰5天，发热3天”就诊，PE：体温39.6℃，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查：血常规WBC 13.5× 109/L，N 90%；胸片示“两下肺炎” 。门诊先后予以头孢唑林5g Vgtt qd ×3天、克林霉素1.2g vgtt bid ×2天和头孢他啶2g Vgtt bid ×3天治疗，因症状、体征无明显改善而入院治疗。问题： ⑴请明确诊断；⑵可能的病原体有哪些？⑶既往治疗为何无效； ⑷提 出合理抗感染治疗方案。 不同国家和地区社区获得性肺炎的病因学调查结果比较 610例CAP的病原体分析 点评 诊断：社区获得性肺炎 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见； 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 区分医院与社区获得性感染至关重要： 不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异 点 评 国内CAP病原检出率低 最高约40%～50%，国内尤低，且培养出大量寄殖菌 如表皮葡萄球菌、念珠菌等，误导临床； 治疗前用过抗菌药； 基于习惯和费用的原因临床医生不送检； 苛养菌，培养基特殊； 血清学检测昂贵，较少开展； 微生物人员对某些细菌不能识别（卡他莫拉菌）； 提高检出率有待临床与实验室共同努力； 69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性 点 评 治疗考虑： 充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体 （ 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）； 对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟or头孢曲松，阿莫西林/克拉维 酸，氨苄西林/舒巴坦； 对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素； 呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星、 加替沙星、莫西沙星（有别于对肺 炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）； 备选方案： 头孢噻肟or头孢曲松+氟喹诺酮类； 头孢噻肟or头孢曲松+大环内酯类 单用呼吸道氟喹诺酮类； 点 评 不推荐将克林霉素单独治疗呼吸道感染： 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药； 对溶血链球菌、葡萄球菌作用差； 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性； 对不典型病原体无抗菌活性； 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染； 但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！！！ 克林霉素剂量错误： 成人静脉给药剂量应为0.6～1.2g/ 日； 大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）； 易导致伪膜性肠炎; 耐药监测的作用 了解本地区/单位、本部门细菌的分离分布情况 了解分离菌对抗菌药物的耐药情况 了解本地区/单位、本部门的主要耐药类型 缩短临床经验用药的时间 提高经验用药的针对性 为地区/单位的管理部门制定相应的政策，预防耐药菌株的播散；抗菌药物品种的筛选提供依据。 美国拟定防止住院患者细菌感染的措施（2005） 尽早按靶向病原菌及药敏特点理智地使用抗菌药物； 抗菌药物用于治疗细菌感染，感染控制后要及时停药； 区分细菌感染、污染或定植，不用于治疗非细菌感染患者； 结合本部门病原学资料，拟定抗菌药物使用管理方案； 尽可能拔除各种导管； 加强隔离及切断传播途径等措施。 耐药数据有效解读  标本数量限制 – 是否有您的贡献？ 各种标本比例不同（痰液所占比例大） – 不同标本来源的同一种细菌耐药性差异 ? 标本送检时机错误导致数据偏差 – 原本敏感菌株在应用不适当的抗生素时“被耐药”。 ? 实验条件所限 2012细菌培养标本分类 2012年宁波市第二医院细菌检出前十名 2012年宁波市第二医院ICU细菌检出前五名 2012年金黄色葡萄球菌敏感率（%） 2012年ICU金黄色葡萄球菌敏感率（%） 病例 四 病例四 2012年大肠埃希菌的敏感率（%) 2012年尿液培养大肠埃希菌的敏感率（%) 门诊尿液培养报告单 尿路感染的常用抗菌药物给药方案 2012年铜绿假单胞菌耐药率（%) 2012年烧伤科铜绿假单胞菌耐药率