收支结算表及总结报告.doc

區議會撥款資助活動 收支結算表及總結報告 申請發還部分／最後一筆*區議會撥款 (適用於2016年4月至2017年3月) A部 : 基本資料 (1) 獲資助機構/團體名稱： (2) 活動名稱： (3) 活動編號： (4) 活動推行/展開日期： (5) 活動完結日期： (6) 核准活動撥款總額(元)： (7) 是次申請發還款項的 性質和款額1： 第一／二／三／四*年度 (只適用於跨年度活動) 第一筆部分／第二筆部分／最後一筆*發還款項 元 B部 : 收支結算表 (1) 收入總額2 元 (詳見附頁I) (2) 開支總額 元 (詳見附頁II) (3) 獲資助者(例如：機構／團體)補貼總額 (即附頁II第2項之總額減除本頁B部第1項之總額。 元 (4) 以區議會撥款支付的開支總額 (2)-(1)-(3) = 元 (5) 已領取的區議會撥款額1 預支款項 元 第一筆部分發還款項 元 第二筆部分發還款項 元 小計： 元 (6) 是次申請發還款額並夾附證明單據1 (4) – (5) = 元 (7) 退還給政府的餘款1 (如適用) (5) – (4) = 元 由政府部門或民政事務總署人員代區議會或區議會／民政事務處轄下委員會／工作小組推行的活動，無須填寫此項。 2 由政府部門或民政事務總署人員代區議會或區議會／民政事務處轄下委員會／工作小組推行的活動，來自參加者費用的收入(如有的話)不應在本項具列，該等收入須視作政府收入，不應回撥用以資助活動。 *請刪去不適用者 C部 ： 區議會撥款的總結報告(1) 已舉行的項目／活動的日期及參加／受惠人數 項目／活動舉行日期 參加受惠人數 申請撥款時的擬定日期 實際日期 申請撥款時的目標人數 實際人數 (2) 活動的評估 的整體意見 的效益／成果 D部 ：由政府人員／獲資助者*的獲授權人所作的證明 本人謹此證實： (1) 上述資料正確無誤，而附頁I已詳列所有其他收入來源(包括所獲贊助和捐贈)，並無任何遺漏； (2) 所購置的物品在認收時均完好無損，所開列的各項服務也屬合理並為有關活動所需，而所有開支均符合《運用區議會撥款守則》訂明的規定和區議會所規定的各項條款及條件； (3) 活動的各項物品及服務的報價和獲接納的採購價與市價比較均屬合理； 附頁II所列的開支只用以推行上述活動； (5) 申領的中央行政費不曾獲得政府資助。 機構／團體負責人簽署： 機構／團體負責人姓名： 職位： 政府部門／獲資助機構／團體*名稱： 聯絡電話 ： 機構／團體印章 日期 ： * 請刪去不適用者E部： 只供署方填寫 (1) 本人已核對上述資料，全部均符合《運用區議會撥款守則》訂明的規定和區議會所規定的各項條款及條件。 簽署： 姓名： 職銜： 行政主任(區議會) 日期： (2) 本人信納上述資料符合《運用區議會撥款守則》訂明的規定和區議會所規定的各項條款及條件。 有關C部的總結報告 已審妥當。 已於　　　　　　　　舉行的區議會會議上討論。 已於　　　　　　　　給區議員傳閱。 區議會的意見： 跟進行動 ： 簽署： 姓名： 職銜： 高級行政主任(區議會) 日期： 附頁I 收入項目詳情 請分類列出參加收費及數目，包括免費人士(如：義工、工作人員或嘉賓等)。 請分項列出贊助團體／人士所捐贈之款額或贈品，必須向區議會呈交鳴謝信之影印本，並須蓋上機構／團體印章、及由機構／團體負責人員簽署及註明「核實無誤」字句。 無須在此頁填寫區議會撥款總額及獲資助機構／團體補貼總額。 項目 數目／ 數量 單價(元) 收入總額(元) 申請撥款時的 預算收入(元) (請參閱撥款申請表第項的「參加者費用」) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.