柳月珍危重症与肾上腺皮质功能不全.ppt

危重症与肾上腺皮质功能不全 浙江衢化医院急诊科 柳月珍 概 况 发热、低血容量、低血压、组织损伤、感染等应激因素激活下丘脑- 垂体- 肾上腺(HPA) 轴 90年代末提出relative adrenal insufficiency （RAI）的概念 重症患者伴发RAI 发生率30％~70％。 CIRCI CIRCI CIRCI是一个动态的过程 CIRCI通过改变促炎和抗炎平衡，从而影响免疫、代谢、血管和器官功能 CIRCI机理 CIRCI 部分患者可出现肾上腺器质性损害，包括出血和梗塞，导致肾上腺皮质功能长期减低 重症患者，大多数存在肾上腺皮质功能不全者，存在可逆的HPA轴功能的抑制，在sepsis和septic shock 中尤为普遍 临床表现 常被疾病的危重状态掩盖 不明原因的恶心、呕吐和腹痛 难以解释的低血糖（或不出现应激性高血糖）、低钠血症 顽固性休克，对血管活性药物反应差 诊断与监测 生理情况： 昼夜节律性 5～24 μg/dl 应激状况 昼夜节律和峰值消失，可随机检测 通常处于正常范围或者升高 过高和过低的血浆可的松水平均与高病死率相关 CIRCI诊断 基础皮质醇测定 ACTH刺激试验 诊断与监测 非应激状态下基础皮质醇＜3 μg/dl 应激状态下＜25μg/dl 诊断与监测 诊断与监测 250μg Cosyntropin 是正常人最大应激时血浆水平的100 多倍,危重病患者即使对HD - ACTH 反应正常,但对应激的反应却低下（3，4）。 LD - ACTH 试验对鉴别急性肾上腺皮质功能不全具有更高的敏感性：Kozyra 等（5）总结了自1996～2004 年所有诊断为败血症并发肾上腺皮质功能不全的文献,发现,LD - ACTH 试验的敏感性比HD - ACTH 更高。 LD -ACTH也可能具有更高的准确性：Siraux 等（6）发现,LD -ACTH刺激试验能额外判断出一部分为HD - ACTH试验所遗漏患者,并且这部分患者的预后可被糖皮质激素应用所改善。 3 Marik PE ,Crit Care Med , 2003 ,31(1) :141 - 145. 4 Streeten DH , J Clin Endocrinol Metab ,1996 ,81(1) :285 -290. 5 Kozyra EF , Ann Pharmacother ,2005 ,39(4) :691 - 698. 6 Siraux V , Crit Care Med ,2005 ,33 (11) :2479- 2486. 诊断参考标准 随机血清皮质醇浓度＜15 μg/dl； 或ACTH刺激后≤9 μg/dl； ACTH刺激后≤9 μg/dl; 或有低血压，随机皮质醇浓度＜20 μg/dl； 合并有严重低蛋白血症者，基础血清游离皮质醇水平≤2 μg/dl； 或ACTH刺激游离皮质醇≤2 μg/dl 诊断与监测 推荐4：血游离皮质醇测定不作为常规推荐方法（2B） 推荐4：重症患者的游离皮质醇正常范围目前仍不清楚（2B） 推荐5：ACTH试验不应用于脓毒性休克和ARDS需用糖皮质激素者的诊断（2B） 肾上腺皮质功能不全 存活组：27ug/dl Rothwell1：260例ICU病人 死亡组：47 μg/dl 存活组：(27.2±14.4) μ g/dl Marx2: 脓毒症患者 死亡组：(16.4 ±3.3)ug/dl 治 疗 各种全身性糖皮质激素活性和HPA轴抑制时间 糖皮质激素 糖皮质激素活性 盐皮质激素活性 等剂量 HPA轴抑制时间（天） 可的松 0.8 0.8 25 1.25~1.5 氢化可的松 1 1 20 1.25~1.5 强的松 4