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様式第1
ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書
年 月 日
八 王 子 市 長 殿
届出者 印
郵便番号( - ) 電話番号( - - )
(氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名)
大気汚染防止法第6条第1項(第7条第1項、第8条第1項)の規定により、ばい煙発生施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日
年 月 日 ばい煙発生施設の種類 ※施設番号 ばい煙発生施設の構造
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