内科护士病情观察医学培训课件.ppt

病 情 观 察 王 芳 病情观察的概念 病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。 医务人员对病人的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。 病情观察培训的意义 及时、全面、系统、准确的观察病情，为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗及护理过程中做到心中有数。 可以及时了解治疗效果和用药反应。 及时发现危重症病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 病情观察的方法 视诊：观察病人的全身状态，如营养状况、姿势体位、皮肤、呼吸、排泄物性状等。 听诊：通过听到病人发出的声音判断病情，如咳嗽的声调、持续时间、剧烈程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器可以听到病人的心音、心率、肠鸣音等。 触诊：用触觉来了解体表的温度、湿度、弹性、及脏器的大小、软硬度等。 叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可了解被检查部位脏器，如确定肺下界、有无腹水、胸水等。 嗅诊：利用嗅闻来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道的分泌物、排泄物等各种异常气味、可以协助判断病人的疾病状况。 间接观察法：通过于病人及亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病情。 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查的观察 药物治疗的观察 尿量的观察 一般情况观察的内容 发育与体型：临床常将成人的体型分为三种，匀称型、瘦长型、矮胖型。 饮食和营养状态：应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应及饮食习惯，营养状态是良好、中等还是不良。 面容及表情：疾病及情绪变化可引起面容及表情的变化，某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性面容与表情。临床上常见的典型面容包括急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、贫血面容、以及甲亢面容、满月脸、脱水面容及面具面容等。 体位：临床常见体位有自主体位、被动体位、强迫体位等。 姿势与步态：患病时可出现特殊姿势，如腹痛病人常捧腹而行，腰部扭伤出现特定姿势。常见的异常步态有蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、剪刀步态、间歇性跛行等。 皮肤与粘膜：主要观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 临床常见意识障碍特点及观察 嗜睡：病人处于持续睡眠状态，但能被言语或刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止后又很快入睡。 意识障碍：表现定向力障碍，语言、思维不连续，可有错觉、幻觉、躁动不安或精神错乱以。 昏睡：病人处于熟睡状态不易唤醒，强烈刺激唤醒但答非所问，很快又入睡。 昏迷：是病危的信号，是最重的一种意识障碍，其程度可分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷对强烈刺激有反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜及瞳孔反射存在。深昏迷时对各种强弱刺激均无反应。 谵忘状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉、幻觉，病人常产生紧张、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋，病人的定向力全部或部分丧失。夜间加重，昼轻夜重。 瞳孔的观察 当病人患有颅内疾病，处于药物中毒、昏迷等状态时，其病情变化的一个重要指征就时瞳孔的变化。 正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，瞳孔直径一般为2-5毫米。 瞳孔一般观察它的形状、大小、对称性及对光反应。 瞳孔缩小：单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小多见于有机磷农药中毒、吗啡中毒、氯丙嗪中毒等。 瞳孔散大：一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿脑肿瘤等颅内病变所致的脑疝发生。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、阿托品类药物、颠茄类药物中毒及濒死状态。 对光反应：如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称瞳孔对光反应消失，一般见于危险或深昏迷病人。 心理状态的观察 危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧、焦虑、悲伤、消极、多疑、绝望等。要及时发现患者的心理问题，采取各种措施使患者处于利于康复的最佳心理状态。 及时从各种外在表现补捉患者的心理问题，杜绝患者因心理原因造成的意外事故发生。 特殊检查的观察 检查前：检查前了解患者的心理状况，全身情况，做好解释工作。如发现异常情况要及时评做患者是否可做此项检查。 检查中：某些特殊检查要严密观察，如诊断性胸穿、胃镜检查要密切监测、以防患者突然休克或虚脱，防止突发危险。 检查后：检查后2小时内仍要密切注意患者的各项情况。及时向患者讲解注意事项。 药物治疗的观察 掌握常用药物的药理作用：主动向患者讲解药物的作用，观察药物疗效，及时反馈。 掌握常用药物的副作用：全面掌握药物的副作用，如患者出现不适能及时观察到并及时做出处理。 特殊药物的用量及用法：临床常见需要控制滴速及剂量、浓度的药物要全面掌握，会观察、会处理。如甘露醇